A tolerância e a abstinência podem estar associadas com um maior risco para problemas médicos gerais imediatos e com uma taxa superior de recaídas. Os especificadores seguintes são oferecidos para a anotação de sua presença ou ausência: Com Dependência Fisiológica. Este especificador deve ser usado quando a Dependência de Substância é acompanhada por evidências de tolerância (Critério 1) ou abstinência (Critério 2). Sem Dependência Fisiológica. Este especificador deve ser usado quando não existem evidências de tolerância (Critério 1) ou abstinência (Critério 2). Nesses indivíduos, a Dependência de Substância é caracterizada por um padrão de uso compulsivo (pelo menos três dos Critérios de 3 a 7).

Seis especificadores de curso estão disponíveis para a Dependência de Substância. Os quatro especificadores de Remissão podem ser aplicados apenas depois que todos os critérios para Dependência de Substância ou Abuso de Substância estiveram ausentes por pelo menos 1 mês. A definição desses quatro tipos de Remissão está baseada no intervalo de tempo passado desde a cessação da Dependência (Remissão Inicial versus Mantida) e na persistência de um ou mais dos itens incluídos nos conjuntos de critérios para Dependência ou Abuso (Remissão Parcial versus Remissão Completa). Uma vez que os 12 primeiros meses após a Dependência são um período de risco particularmente alto para a recaída, este período é chamado de Remissão Inicial. Decorridos 12 meses de Remissão Inicial sem recaída para a Dependência, a pessoa ingressa na Remissão Mantida. Tanto para a Remissão Inicial quanto para a Remissão Mantida, uma designação adicional de Completa é dada, se nenhum critério para Dependência ou Abuso foi satisfeito durante o período de remissão; uma designação de Parcial é dada se pelo menos um dos critérios para Dependência ou Abuso foi satisfeito, intermitente ou continuamente, durante o período de remissão. A diferenciação entre Remissão Completa Mantida e recuperado (ausência atual de Transtorno por Uso de Substância) exige a consideração da extensão de tempo desde o último período da perturbação, a duração total da mesma e a necessidade de continuidade da avaliação. Se, após um período de remissão ou recuperação, o indivíduo novamente se torna dependente, a aplicação do especificador Remissão Inicial exige que novamente haja pelo menos 1 mês no qual os critérios para Dependência ou Abuso não são satisfeitos. Dois especificadores adicionais são oferecidos: Em Terapia com Agonista e Em Ambiente Controlado. Para que um indivíduo se qualifique para a Remissão Inicial após a cessação de uma terapia com agonista ou alta de um ambiente controlado, deve haver um período de 1 mês no qual nenhum dos critérios para Dependência ou Abuso foi satisfeito. Os seguintes especificadores de Remissão podem ser aplicados apenas depois que nenhum critério para Dependência ou Abuso foi satisfeito por pelo menos 1 mês. Observe que esses especificadores não se aplicam se o indivíduo está em terapia com agonista ou em um ambiente controlado (ver adiante). Remissão Completa Inicial. Este especificador é usado se, por pelo menos 1 mês, mas por menos de 12 meses, nenhum critério para Dependência ou Abuso foi satisfeito.

Este especificador é usado se, por pelo menos 1 mês, mas menos de 12 meses, um ou mais critérios para Dependência ou Abuso foram satisfeitos (mas os critérios completos para Dependência não foram satisfeitos).

Este especificador é usado se nenhum dos critérios para Dependência ou Abuso foi satisfeito em qualquer época durante um período de 12 meses ou mais.

Este especificador é usado se não foram satisfeitos todos os critérios para Dependência por um período de 12 meses ou mais; entretanto, um ou mais critérios para Dependência ou Abuso foram atendidos. Os seguintes especificadores aplicam-se se o indivíduo está em terapia com agonista ou em um ambiente controlado: Em Terapia com Agonista. Este especificador é usado se o indivíduo está usando um medicamento agonista prescrito, e nenhum critério para Dependência ou Abuso foi satisfeito para esta classe de medicamento pelo menos durante o último mês (exceto tolerância ou abstinência do agonista). Esta categoria também se aplica aos indivíduos que estão sendo tratados para Dependência com um agonista parcial ou um agonista / antagonista.

Este especificador é usado se o indivíduo está em um ambiente onde o acesso ao álcool e substâncias controladas é restrito, e se nenhum critério para Dependência ou Abuso foi satisfeito pelo menos no último mês. Exemplos desses ambientes são prisões atentamente vigiadas e livres de substâncias, comunidades terapêuticas ou unidades hospitalares com portas trancadas.

m padrão mal-adaptativo de uso de substância, levando a prejuízo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por três (ou mais) dos seguintes critérios, ocorrendo a qualquer momento no mesmo período de 12 meses:

1) tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspetos: (a) uma necessidade de quantidades progressivamente maiores da substância para adquirir a intoxicação ou efeito desejado (b) acentuada redução do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de substância.

2) abstinência, manifestada por qualquer dos seguintes aspetos: (a) síndrome de abstinência característica para a substância (consultar os Critérios A e B dos conjuntos de critérios para Abstinência das substâncias específicas) (b) a mesma substância (ou uma substância estreitamente relacionada) é consumida para aliviar ou evitar sintomas de abstinência

3) a substância é frequentemente consumida em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o pretendido

4) existe um desejo persistente ou esforços malsucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso da substância

5) muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção da substância (por ex., consultas a múltiplos médicos ou fazer longas viagens de automóvel), na utilização da substância (por ex., fumar em grupo) ou na recuperação de seus efeitos

6) importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas são abandonadas ou reduzidas em virtude do uso da substância

7) o uso da substância continua, apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pela substância (por ex., uso atual de cocaína, embora o indivíduo reconheça que sua depressão é induzida por ela, ou consumo continuado de bebidas alcoólicas, embora o indivíduo reconheça que uma úlcera piorou pelo consumo do álcool)

Especificar se: Com Dependência Fisiológica: evidências de tolerância ou abstinência (isto é, presença de Item 1 ou 2). Sem Dependência Fisiológica: não existem evidências de tolerância ou abstinência (isto é, nem Item 1 nem Item 2 estão presentes).

Especificadores de curso:

– Remissão Completa Inicial
– Remissão Parcial Inicial
– Remissão Completa Mantida
– Remissão Parcial Mantida
– Em Terapia com Agonista
– Em Ambiente Controlado

A. Um padrão mal-adaptativo de uso de substância levando a prejuízo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por um (ou mais) dos seguintes aspetos, ocorrendo dentro de um período de 12 meses: (1) uso recorrente da substância resultando em um fracasso em cumprir obrigações importantes relativas a seu papel no trabalho, na escola ou em casa (por ex., repetidas ausências ou fraco desempenho ocupacional relacionados ao uso de substância; ausências, suspensões ou expulsões da escola relacionadas a substância; negligência dos filhos ou dos afazeres domésticos). (2) uso recorrente da substância em situações nas quais isto representa perigo físico (por ex., dirigir um veículo ou operar uma máquina quando prejudicado pelo uso da substância). (4) uso continuado da substância, apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos da substância (por ex., discussões com o cônjuge acerca das consequências da intoxicação, lutas corporais).

B. Os sintomas jamais satisfizeram os critérios para Dependência de Substância para esta classe de substância.

A. Desenvolvimento de uma síndrome reversível específica à substância devido à recente ingestão de uma substância (ou exposição a ela). Obs.: Diferentes substâncias podem produzir síndromes similares ou idênticas.

B. Alterações comportamentais ou psicológicas clinicamente significativas e mal-adaptativas devido ao efeito da substância sobre o sistema nervoso central (por ex., beligerância, instabilidade do humor, prejuízo cognitivo, comprometimento da memória, prejuízo no funcionamento social ou ocupacional), que se desenvolvem durante ou logo após o uso da substância.

C. Os sintomas não se devem a uma condição médica geral nem são melhor explicados por um outro transtorno mental.

Os Transtornos Relacionados a Substâncias são divididos em dois grupos:

A) Transtorno por uso de Substância

– Dependência de Substância
– Abuso de Substância

B) Transtorno induzido por Substância

– Intoxicação com Substância
– Abstinência de Substância
– Delirium Induzido por Substância
– Demência Persistente Induzida por Substância
– Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Substância
– Transtorno Psicótico Induzido por Substância
– Transtorno do Humor Induzido por Substância
– Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância
– Disfunção Sexual Induzida por Substância
– Transtorno do Sono Induzido por Substância

A. Desenvolvimento de uma síndrome reversível específica à substância devido à recente ingestão de uma substância (ou exposição a ela). Obs.: Diferentes substâncias podem produzir síndromes similares ou idênticas.

B. Alterações comportamentais ou psicológicas clinicamente significativas e mal-adaptativas devido ao efeito da substância sobre o sistema nervoso central (por ex., beligerância, instabilidade do humor, prejuízo cognitivo, comprometimento da memória, prejuízo no funcionamento social ou ocupacional), que se desenvolvem durante ou logo após o uso da substância.

C. Os sintomas não se devem a uma condição médica geral nem são melhor explicados por um outro transtorno mental.

Os Transtornos Relacionados a Substâncias são divididos em dois grupos:

A) Transtorno por uso de Substância

– Dependência de Substância
– Abuso de Substância

B) Transtorno induzido por Substância

– Intoxicação com Substância
– Abstinência de Substância
– Delirium Induzido por Substância
– Demência Persistente Induzida por Substância
– Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Substância
– Transtorno Psicótico Induzido por Substância
– Transtorno do Humor Induzido por Substância
– Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância
– Disfunção Sexual Induzida por Substância
– Transtorno do Sono Induzido por Substância

O diagnóstico de Dependência de Substância exige a obtenção da história detalhada a partir do indivíduo e, sempre que possível, de fontes adicionais de informações (por ex., registros médicos, cônjuge, parente ou amigo íntimo).

Além disso, os achados do exame físico e os resultados de testes laboratoriais podem ser úteis. Via de administração. A via de administração de uma substância é um importante fator para a determinação de seus efeitos (incluindo o tempo de desenvolvimento da Intoxicação, a probabilidade de produção de alterações fisiológicas associadas com a Abstinência, a probabilidade de o uso levar à Dependência ou Abuso, e se os padrões de consumo são caracterizados por uso compulsivo periódico ou uso diário). As vias de administração que produzem a absorção mais rápida e eficiente na corrente sanguínea (por ex., intravenosa, fumada ou “cheirada”) tendem a resultar em uma intoxicação mais intensa e em uma probabilidade maior de um padrão progressivo de uso da substância, levando à Dependência. As vias de administração que enviam rapidamente uma grande quantidade da substância para o cérebro também estão associadas com níveis superiores de consumo da substância e maior probabilidade de efeitos tóxicos.

Uma pessoa que usa anfetamina intravenosa, por exemplo, está mais propensa a consumir grandes quantidades da substância e, portanto, encontra-se em maior risco de superdosagem do que uma pessoa que consome anfetamina apenas de uma forma oral ou intranasal.

As substâncias de ação rápida estão mais propensas a produzir intoxicação imediata e a levar à Dependência ou Abuso do que as de ação mais lenta. Uma vez que o diazepam e o alprazolam têm um início de ação mais rápido que o oxazepam, por exemplo, eles podem, consequentemente, estar mais propensos a provocar Dependência ou Abuso de Substância.

Duração dos efeitos. A duração dos efeitos associados com determinada substância também é importante para determinar o curso temporal da Intoxicação e se seu uso levará à Dependência ou Abuso. As substâncias de ação relativamente curta (por ex., certos ansiolíticos) tendem a ter um potencial mais alto para o desenvolvimento de Dependência ou Abuso do que as substâncias com efeitos similares, com uma duração de ação prolongada (por ex., fenobarbital). A meia-vida da substância tem paralelos com os aspetos da Abstinência, isto é, quanto mais prolongada a ação, maior o tempo entre a cessação do uso e o início dos sintomas de abstinência, e maior a duração provável da Abstinência.

Uso de múltiplas substâncias. Dependência, Abuso, Intoxicação e Abstinência de Substância em geral envolvem diversas substâncias usadas simultânea ou sequencialmente. Os indivíduos com Dependência de Cocaína, por exemplo, com frequência utilizam também álcool, ansiolíticos ou opióides, geralmente para combater os sintomas persistentes de ansiedade induzidos por ela. De maneira similar, os indivíduos com Dependência de Opióides ou de Canabinóides em geral têm vários outros Transtornos Relacionados a Substâncias, envolvendo, com maior frequência, álcool, ansiolíticos, anfetamina ou cocaína. Quando são satisfeitos os critérios para mais de um Transtorno Relacionado a Substância, múltiplos diagnósticos devem ser dados.

Análises laboratoriais de amostras de sangue e urina podem ajudar a determinar o uso recente de uma substância. Os níveis sanguíneos também oferecem informações acerca da quantidade de substância ainda presente no corpo.

Cabe notar que um teste positivo de sangue ou urina não indica, por si só, a existência de um padrão de uso de substância que satisfaça os critérios para um Transtorno Relacionado a Substância e que um teste negativo de sangue ou urina não descarta, por si só, um diagnóstico de Transtorno Relacionado a Substância. No caso de Intoxicação, os testes de sangue e urina podem ajudar a determinar a(s) substância(s) relevante(s) envolvida(s). A confirmação da substância específica suspeitada pode exigir uma análise toxicológica, uma vez que várias substâncias têm síndromes de intoxicação semelhantes; os indivíduos com frequência consomem diversas substâncias diferentes, e uma vez que a substituição ou contaminação das drogas de rua é frequente, os usuários que obtêm as substâncias ilicitamente muitas vezes não conhecem o conteúdo específico do que consumiram.

Os exames toxicológicos também podem ser úteis no diagnóstico diferencial, para determinar o papel da Intoxicação com Substância ou da Abstinência na etiologia (ou exacerbação) dos sintomas de uma variedade de transtornos mentais (por ex., Transtornos do Humor, Transtornos Psicóticos). Além disso, níveis sanguíneos sequenciais ajudam a diferenciar a Intoxicação da Abstinência. O nível sanguíneo de uma substância pode ser um indicador útil para determinar se a pessoa tem uma alta tolerância a um determinado grupo de substâncias (por ex., uma pessoa que apresenta um nível sanguíneo de álcool acima de 150 mg/dl sem sinais de Intoxicação com Álcool tem uma tolerância significativa ao álcool, podendo ser uma usuária crônica tanto de álcool quanto de um sedativo, hipnótico ou ansiolítico). Um outro método para avaliar a tolerância consiste em determinar a resposta do indivíduo a um medicamento agonista ou antagonista. Por exemplo, uma pessoa que não apresenta sinais de intoxicação com uma dose de pentobarbital de 200mg ou mais tem uma tolerância significativa a sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos, podendo precisar de tratamento para a prevenção do desenvolvimento de Abstinência.

De modo similar, nos casos em que a tolerância ou a Dependência a opióides não pode ser claramente confirmada pela anamnese, o uso de um antagonista (por ex., naloxona) para demonstrar se os sintomas de abstinência são induzidos pode ser elucidativo. Os testes laboratoriais podem ser úteis na identificação da Abstinência em indivíduos com Dependência de Substância. Evidências de cessação ou redução da dosagem podem ser obtidas pela história ou pela análise toxicológica dos líquidos corporais (por ex., urina ou sangue). Embora a maior parte das substâncias e seus metabólitos seja eliminada na urina dentro de 48 horas após a ingestão, certos metabólitos podem estar presentes por um período mais longo nos indivíduos que usam determinada substância de uma forma crônica. Caso a pessoa se apresente com Abstinência por uma substância desconhecida, os testes de urina podem ajudar a identificar aquela da qual a pessoa está abstinente e possibilitar o início do tratamento apropriado.

Os testes de urina também podem ser úteis na diferenciação entre a Abstinência e outros transtornos mentais, já que os sintomas de abstinência podem imitar os sintomas de transtornos mentais não relacionados com o uso de uma substância.

Como é descrito nas seções específicas às 11 classes de substâncias, os estados de intoxicação e abstinência tendem a incluir sinais e sintomas físicos que frequentemente são o primeiro indicador de um estado relacionado a uma substância. Em geral, a intoxicação com anfetaminas ou cocaína é acompanhada por uma elevação da pressão sanguínea, da frequência respiratória, do pulso e da temperatura corporal.

A intoxicação com sedativos, hipnóticos ou [183] substâncias ansiolíticas ou com medicamentos opióides frequentemente envolve o padrão oposto. A Dependência e o Abuso de Substâncias muitas vezes estão associados a condições médicas gerais, frequentemente relacionadas aos efeitos tóxicos das substâncias em sistemas orgânicos específicos (por ex., cirrose na Dependência de Álcool) ou às vias de administração (por ex., infeção por vírus da imunodeficiência humana [HIV] devido a agulhas compartilhadas).

O uso de substâncias muitas vezes faz parte do quadro sintomático de transtornos mentais. Quando os sintomas são considerados consequência fisiológica direta de uma substância, aplica-se o diagnóstico de Transtorno Induzido por Substância. Os Transtornos Relacionados a Substâncias também são muitas vezes co-mórbidos, complicando o curso e o tratamento de muitos transtornos mentais (por ex., Transtorno de Conduta em adolescentes, Transtorno da Personalidade Anti-Social e Borderline, Esquizofrenia e Transtornos do Humor).

Existem amplas variações culturais nas atitudes acerca do consumo, padrões de uso, acessibilidade das substâncias, reações fisiológicas a substâncias e prevalência de Transtornos Relacionados a Substâncias. Alguns grupos proíbem o uso de álcool, enquanto em outros o uso de várias substâncias para efeitos de alteração do humor é amplamente aceito. A avaliação do padrão de uso de uma substância, em qualquer indivíduo, deve levar em conta esses fatores. Os padrões de uso de medicamentos e de exposição a toxinas também variam amplamente dentro de cada país e entre os diversos países. Os indivíduos entre 18 e 24 anos de idade têm taxas relativamente altas de prevalência para o uso de virtualmente qualquer substância, incluindo o álcool.

Para drogas de abuso, a Intoxicação é geralmente o Transtorno Relacionado a Substância inicial, habitualmente começando na adolescência. A Abstinência pode ocorrer em qualquer idade, desde que a droga em questão tenha sido tomada em doses suficientemente altas durante período suficientemente longo. A Dependência também pode ocorrer em qualquer idade, mas tipicamente inicia, para a maioria das drogas de abuso, na casa dos 20, 30 e 40 anos.

Quando um Transtorno Relacionado a Substância afora a Intoxicação inicia no começo da adolescência, ele está frequentemente associado com Transtorno da Conduta e fracasso em completar a escolarização. Para drogas de abuso, os Transtornos Relacionados a Substâncias geralmente são diagnosticados com maior frequência em homens do que em mulheres, mas a proporção entre os sexos varia de acordo com a classe da substância.

O curso da Dependência, do Abuso, da Intoxicação e da Abstinência varia de acordo com a classe, via de administração da substância e outros fatores. As seções relativas ao “Curso”, para as várias classes de substâncias, indicam os aspetos característicos e específicos de cada uma delas. Entretanto, podemos fazer algumas generalizações para todas as substâncias.

A intoxicação em geral se desenvolve minutos a horas após uma dose isolada de suficiente magnitude e continua ou intensifica-se com doses frequentemente repetidas. A intoxicação em geral começa a ceder com o declínio das concentrações sanguíneas da substância, mas os sinais e sintomas podem resolver-se lentamente em algumas situações, perdurando por horas ou dias após a substância não mais ser detetável nos líquidos corporais.

O início da intoxicação pode demorar com substâncias de lenta absorção ou que precisam ser metabolizadas para compostos ativos. As substâncias de longa ação podem produzir intoxicações prolongadas. A abstinência desenvolve-se com o declínio da substância no sistema nervoso central. Os sintomas iniciais de Abstinência em geral se desenvolvem algumas horas após a cessação do uso, no caso de substâncias com meia-vida de eliminação curta (por ex., álcool, lorazepam ou heroína), ao passo que convulsões por abstinência podem desenvolver-se várias semanas após o término de altas doses de substâncias ansiolíticas com meia-vida longa.

Os sinais mais intensos de Abstinência em geral desaparecem alguns dias ou semanas após a cessação do uso da substância, embora alguns sinais fisiológicos sutis possam ser detetáveis por muitas semanas ou mesmo meses como parte de uma síndrome de abstinência prolongada. Um diagnóstico de Abuso de Substância é mais provável em indivíduos que apenas recentemente começaram a usar as substâncias. Para muitos indivíduos, o Abuso de determinada classe de substâncias evolui para a Dependência da mesma classe de substâncias. Isto vale particularmente para aquelas substâncias com um alto potencial para o desenvolvimento de tolerância, abstinência e padrões de uso compulsivo. Alguns indivíduos têm episódios de Abuso de Substância que se estendem por um longo período, sem jamais desenvolverem Dependência de Substância, principalmente no caso daquelas substâncias que têm um potencial mais baixo para o desenvolvimento de tolerância, abstinência e padrões de uso compulsivo. Satisfeitos os critérios para Dependência de Substância, é vedado um diagnóstico subsequente de Abuso de Substância para qualquer substância da mesma classe. Para uma pessoa com Dependência de Substância em remissão completa, quaisquer recaídas que satisfaçam os critérios para Abuso de Substância devem ser consideradas como Dependência em remissão parcial.

O curso da Dependência de Substância é variável. Embora episódios relativamente breves e autolimitados possam ocorrer (em especial durante períodos de estresse psicossocial), o curso geralmente é crônico, durando anos, com períodos de exacerbação e remissão parcial ou completa. Pode haver períodos de consumo pesado e problemas severos, períodos de abstinência total e períodos de uso não-problemático da substância, algumas vezes durando por meses.

A Dependência de Substância ocasionalmente é associada com remissões espontâneas a longo prazo. Estudos de seguimento, por exemplo, revelam que 20% (ou mais) dos indivíduos com Dependência de Álcool tornam-se permanentemente abstêmios, em geral após um estresse severo de vida (por ex., ameaça ou imposição de sanções legais ou sociais, descoberta de uma complicação médica ameaçadora à vida). Durante os primeiros 12 meses após o início da remissão, o indivíduo está particularmente vulnerável a uma recaída. Muitos indivíduos subestimam sua vulnerabilidade ao desenvolvimento de um padrão de Dependência.

Quando em um período de remissão, eles incorretamente se asseguram de que não terão problemas em regular o uso da substância, podendo fazer experiências com regras cada vez menos restritivas governando o uso da substância, apenas para sofrerem um retorno à Dependência. A presença de transtornos mentais concomitantes (por ex., Transtorno da Personalidade Anti-Social, Transtorno Depressivo Maior) frequentemente aumenta o risco de complicações e de uma má evolução.

Embora muitos indivíduos com problemas relacionados a substâncias tenham um bom funcionamento (por ex., relacionamentos pessoais, desempenho profissional, capacidades de sustento), esses transtornos frequentemente causam acentuado comprometimento e severas complicações.

Os indivíduos com Transtornos Relacionados a Substâncias frequentemente experimentam uma deterioração em sua saúde geral. A desnutrição e outras condições médicas gerais podem resultar de uma dieta e higiene pessoal inadequadas. A Intoxicação e a Abstinência podem ser complicadas por algum trauma relacionado a um prejuízo na coordenação motora ou no julgamento. Os materiais usados para o “corte” (mistura) de certas substâncias podem produzir reações tóxicas ou alérgicas. O uso intranasal de substâncias (“cheirar”) pode causar erosão do septo nasal. O uso de estimulantes pode resultar em morte súbita por arritmias cardíacas, infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico ou parada respiratória. O uso de agulhas contaminadas durante a administração intravenosa de substâncias pode causar infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), hepatite, tétano, vasculite, septicemia, endocardite bacteriana subaguda, fenômenos de embolia e malária.

O uso de substâncias pode estar associado com um comportamento violento ou agressivo, que pode manifestar-se por lutas corporais ou atividade criminosa e resultar em ferimentos ao usuário da substância ou a outras pessoas. Acidentes automobilísticos, domésticos e industriais são uma importante complicação da Intoxicação com Substância, constituindo uma apreciável taxa de morbidade e mortalidade. Aproximadamente metade de todas as mortes por acidentes de trânsito envolve um motorista ou um pedestre intoxicado. Além disso, talvez 10% dos indivíduos com Dependência de Substância cometam o suicídio, frequentemente no contexto de um Transtorno do Humor Induzido por Substância.

Finalmente, uma vez que a maioria das substâncias descritas nesta seção, se não todas, cruzam a placenta, elas podem ter efeitos adversos sobre o feto em desenvolvimento (por ex., síndrome alcoólica fetal). Quando tomadas repetidamente em altas doses pela mãe, diversas substâncias (por ex., cocaína, opióides, álcool e sedativos, hipnóticos e ansiolíticos) são capazes de causar dependência fisiológica no feto e uma síndrome de abstinência no recém-nascido.

Existem algumas evidências da existência de diferenças geneticamente determinadas entre os indivíduos, quanto às doses necessárias para a produção de Intoxicação com Álcool. Embora o Abuso e a Dependência de Substância pareçam agregar-se em famílias, este efeito pode ser explicado em parte pela distribuição familial concomitante do Transtorno da Personalidade Anti-Social, que pode predispor os indivíduos ao desenvolvimento de Abuso ou Dependência de Substância.

Os Transtornos Relacionados a Substâncias são diferenciados do uso não patológico de substâncias (por ex., beber “socialmente”) e do uso de medicamentos para finalidades médicas apropriadas pela presença de tolerância, abstinência, uso compulsivo ou problemas relacionados à substância (por ex., complicações médicas, perturbação dos relacionamentos sociais e familiares, dificuldades ocupacionais ou financeiras, problemas legais).

Episódios repetidos de Intoxicação com Substância são quase invariavelmente aspetos proeminentes do Abuso ou da Dependência de Substância. Entretanto, um ou mais episódios de Intoxicação apenas não bastam para fazer um diagnóstico de Dependência ou de Abuso de Substância. Ocasionalmente, a diferenciação entre Intoxicação com Substância e Abstinência de Substância pode ser difícil. Se um sintoma surge durante o momento de tomar a dose e a seguir cede gradualmente após a cessação desta, ele tende a fazer parte da Intoxicação. Se o sintoma surge após a cessação ou redução do uso da substância, ele tende a fazer parte da Abstinência. Os indivíduos com Transtornos Relacionados a Substâncias frequentemente consomem mais de uma substância e podem estar intoxicados com uma substância (por ex., heroína) e em abstinência de outra (por ex., diazepam).

Este diagnóstico diferencial é complicado ainda mais pelo fato de os sinais e sintomas da Abstinência de algumas substâncias (por ex., sedativos) poderem imitar, inicialmente, a Intoxicação com outras (por ex., anfetaminas). A Intoxicação com Substância é diferenciada de Delirium por Intoxicação com Substância, Transtorno Psicótico Induzido por Substância, Com Início Durante Intoxicação, Transtorno do Humor Induzido por Substância, Com Início Durante Intoxicação, Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância, Com Início Durante Intoxicação, Disfunção Sexual Induzida por Substância, Com Início Durante Intoxicação e Transtorno do Sono Induzido por Substância, Com Início Durante a Intoxicação, pelo fato de que os sintomas nestes transtornos excedem aqueles habitualmente associados com a Intoxicação com Substância e são suficientemente severos para indicarem uma atenção clínica independente.

A Abstinência de Substância é diferenciada de Delirium por Abstinência de Substância, Transtorno Psicótico Induzido por Substância, Com Início Durante Abstinência, Transtorno do Humor Induzido por Substância, Com Início Durante Abstinência e Transtorno do Sono Induzido por Substância, Com Início Durante Abstinência), pelo fato de que os sintomas nestes transtornos excedem aqueles habitualmente associados com a Abstinência de Substância e são suficientemente severos para indicarem uma atenção clínica independente.

Os Transtornos Induzidos por Substâncias enumerados anteriormente apresentam sintomas que se assemelham a transtornos mentais não induzidos por substâncias (isto é, primários). Um diagnóstico adicional de Transtorno Induzido por Substância geralmente não é feito quando sintomas de transtornos mentais preexistentes são exacerbados pela Intoxicação ou Abstinência de Substância (embora um diagnóstico de Intoxicação com Substância ou Abstinência possa ser apropriado). Por exemplo, a Intoxicação com algumas substâncias pode exacerbar as alterações de humor no Transtorno Bipolar, as alucinações auditivas e os delírios paranoides na Esquizofrenia, os pensamentos intrusivos e sonhos assustadores no Estresse Pós-Traumático e os sintomas de ansiedade no Transtorno de Pânico, Transtorno de Ansiedade Generalizada, Fobia Social e Agorafobia.

A Intoxicação ou a Abstinência também podem aumentar o risco de suicídio, violência e comportamento impulsivo em indivíduos com um Transtorno da Personalidade Anti-Social ou Borderline preexistentes. Muitas condições neurológicas (por ex., traumatismos cranianos) ou metabólicas produzem sintomas que se assemelham e às vezes são erroneamente atribuídos à Intoxicação ou Abstinência (por ex., níveis flutuantes de consciência, fala arrastada, falta de coordenação).

Os sintomas de doenças infeciosas também podem assemelhar-se à Abstinência de algumas substâncias (por ex., a gastroenterite viral pode assemelhar-se à Abstinência de Opióides). Se os sintomas são considerados uma consequência fisiológica direta de uma condição médica geral, deve-se diagnosticar o Transtorno Mental Devido a uma Condição Médica Geral apropriado. Se os sintomas são considerados uma consequência fisiológica direta do uso de uma substância e de uma condição médica geral, ambos os diagnósticos, de Transtorno Relacionado a Substâncias e de Transtorno Mental Devido a uma Condição Médica Geral, podem ser feitos.

Se o clínico é incapaz de determinar se os sintomas apresentados são induzidos por substância, se são decorrência de uma condição médica geral ou se são primários, aplica-se a categoria Sem Outra Especificação (por ex., sintomas psicóticos com etiologia indeterminada seriam diagnosticados como Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação).

A. Desenvolvimento de uma síndrome reversível específica à substância devido à recente ingestão de uma substância (ou exposição a ela). Obs.: Diferentes substâncias podem produzir síndromes similares ou idênticas.

B. Alterações comportamentais ou psicológicas clinicamente significativas e mal-adaptativas devido ao efeito da substância sobre o sistema nervoso central (por ex., beligerância, instabilidade do humor, prejuízo cognitivo, comprometimento da memória, prejuízo no funcionamento social ou ocupacional), que se desenvolvem durante ou logo após o uso da substância.

C. Os sintomas não se devem a uma condição médica geral nem são melhor explicados por um outro transtorno mental.

No DSM-II-R, os Transtornos Induzidos por Substância e os Transtornos Mentais Devido a uma Condição Médica Geral eram chamados de transtornos “orgânicos” e estavam organizados em uma única seção. Esta diferenciação entre transtornos mentais “orgânicos” como uma classe distinta implicava que os transtornos mentais “não-orgânicos” ou “funcionais” deixavam de apresentar um relacionamento com processos ou fatores físicos ou biológicos.

O DSM-IV elimina o termo orgânico e diferencia os transtornos mentais induzidos por substâncias daqueles que se devem a uma condição médica geral e dos que não apresentam uma etiologia específica. A expressão transtorno mental primário é usada por motivos práticos para indicar aqueles transtornos mentais que não são induzidos por substâncias e que não se devem a uma condição médica geral. O contexto no qual se desenvolve um Transtorno Relacionado a Substância pode ter importantes implicações para seu manejo.

Os Transtornos Induzidos por Substâncias podem desenvolver-se no contexto de uma Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância, ou podem persistir por muito tempo após a eliminação da substância do organismo (Transtornos Persistentes Induzidos por Substâncias). Os quadros clínicos induzidos por substâncias, que se desenvolvem no contexto de uma Intoxicação com Substância podem ser indicados pelo uso do especificador Com Início Durante Intoxicação.

Os quadros clínicos induzidos por substância que se desenvolvem no contexto de uma Abstinência de Substância podem ser indicados pelo especificador Com Início Durante Abstinência. Cabe frisar que um diagnóstico de Transtorno Relacionado a Substância, Com Início Durante Intoxicação ou Abstinência, deve ser feito ao invés de um diagnóstico de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância apenas quando os sintomas excedem aqueles habitualmente associados com a síndrome de intoxicação ou abstinência característica daquela determinada substância e quando são suficientemente severos para indicar uma atenção clínica independente. Incluímos três Transtornos Persistentes Induzidos por Substâncias: Demência Persistente Induzida por Substância e Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Substância, na seção “Delirium, Demência, Transtornos Amnésticos e Outros Transtornos Cognitivos”, e Transtorno Percetual Persistente por Alucinogénios, sob “Transtornos Relacionados a Alucinogénios”.A característica essencial de um Transtorno Persistente Induzido por Substância é a persistência prolongada ou permanente de sintomas relacionados à substância, que continuam muito tempo após o término do curso habitual da Intoxicação ou Abstinência. Para drogas de abuso, um diagnóstico de Transtorno Mental Induzido por Substância exige a existência de evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância. Ao avaliar se os sintomas de um transtorno mental são o efeito fisiológico direto do uso de uma substância, é importante notar o relacionamento temporal entre o início e o término do uso da substância e o início e o término dos sintomas. Se estes precedem o início do uso da substância ou persistem durante períodos extensos de abstinência da substância, é provável que não sejam induzidos por ela.

Como regra geral, os sintomas que persistem por mais de 4 semanas após a cessação de uma Intoxicação ou Abstinência aguda devem ser considerados como manifestações de um transtorno mental não induzido por substância ou como um Transtorno Persistente Induzido por Substância. O julgamento clínico é necessário para esta distinção, particularmente porque as diferentes substâncias têm diferentes durações características de intoxicação e abstinência e variados relacionamentos com sintomas de transtornos mentais.

Uma vez que o estado de abstinência para algumas substâncias pode ser relativamente prolongado, é importante observar cuidadosamente o curso dos sintomas por um extenso período (por ex., 4 semanas ou mais) após a cessação da Intoxicação ou Abstinência aguda, fazendo todo o possível para manter a abstinência do indivíduo. Isto pode ser conseguido de vários modos, incluindo internação hospitalar ou tratamento residencial, exigência de frequentes consultas de seguimento, recrutamento de amigos e membros da família para ajudarem a manter a pessoa sem a substância, avaliações regulares de urina ou sangue para a presença de substâncias e, se o álcool está envolvido, avaliações rotineiras dos indicadores de consumo pesado de álcool tais como gama-glutamiltransferase (GCT).

Uma outra consideração, na diferenciação entre um transtorno mental primário e um Transtorno Induzido por Substância, é a presença de características atípicas do transtorno mental primário (por ex., idade de início ou curso atípicos). O início de um Episódio Maníaco após os 45 anos, por exemplo, pode sugerir uma etiologia induzida por substância. Em comparação, fatores que sugerem que os sintomas são melhor explicados por um transtorno mental primário incluem uma história de episódios anteriores da perturbação que não foram induzidos pela substância.

Finalmente, deve-se levar em conta a presença ou ausência de características fisiológicas e comportamentais de Intoxicação ou Abstinência específicas à substância. Por exemplo, a presença de delírios paranoides não causa surpresa no contexto de uma Intoxicação com Fenciclidina, mas é incomum na Intoxicação com Sedativos, aumentando a probabilidade de explicar os sintomas por um Transtorno Psicótico primário.

Além disso, deve-se considerar a dose da substância. Por exemplo, a presença de delírios paranoides é incomum após uma única tragada de maconha, mas pode ser compatível com altas doses de haxixe. Os Transtornos Induzidos por Substâncias também podem ocorrer como um efeito colateral de um medicamento ou por exposição a uma toxina. Os Transtornos Induzidos por Substâncias devido a um tratamento prescrito para um transtorno mental ou condição médica geral devem ter seu início enquanto a pessoa está recebendo o medicamento (ou durante a abstinência, se o medicamento está associado com uma síndrome de abstinência).

Interrompido o tratamento, os sintomas em geral apresentam remissão dentro de dias ou semanas (dependendo da meia-vida da substância, da presença de uma síndrome de abstinência e da variabilidade individual). Caso os sintomas persistam, deve-se pensar em um transtorno mental primário (não relacionado a um medicamento). Uma vez que os indivíduos com condições médicas gerais frequentemente tomam medicamentos para essas condições, o clínico deve considerar a possibilidade de os sintomas serem causados pelas consequências fisiológicas da condição médica, ao invés de pelo medicamento, sendo que neste caso deve-se diagnosticar um Transtorno Mental Devido a uma Condição Médica Geral.

A história do paciente pode oferecer uma base para este julgamento, mas poderá ser necessário alterar o tratamento da condição médica geral (por ex., substituição ou descontinuação do medicamento), para determinar empiricamente se o medicamento é ou não o agente causador. Procedimento de Registro para Transtornos Mentais Induzidos por Substâncias Incluídos em Outra Parte deste Manual O nome do diagnóstico começa com o transtorno apropriado (por ex., Transtorno Psicótico), seguido pela substância específica (por ex., cocaína, diazepam, dexametasona) presumivelmente causadora dos sintomas.

O código diagnóstico é selecionado a partir da lista de classes de substâncias oferecida nos conjuntos de critérios para o Transtorno Induzido por Substância específico. Para substâncias que não se enquadram em nenhuma das classes arroladas (por ex., dexametasona), deve-se usar o código para “Outra Substância”. Além disso, no caso de medicamentos prescritos em doses terapêuticas, o medicamento específico pode ser indicado, registrando-se o código E apropriado no Eixo I (ver Apêndice G). O nome do transtorno (por ex., Transtorno Psicótico Induzido por Cocaína; Transtorno de Ansiedade Induzido por Diazepam) é seguido pela especificação do quadro sintomático predominante e pelo contexto no qual os sintomas se desenvolveram (por ex., 292.11 Transtorno Psicótico Induzido por Cocaína, Com Delírios, Com Início Durante Intoxicação; 292.89 Transtorno de Ansiedade Induzido por Diazepam, Com Início Durante Abstinência).

Quando supostamente mais de uma substância exerce um papel significativo no desenvolvimento dos sintomas, cada uma delas deve ser relacionada em separado. Se uma substância é considerada como sendo o fator etiológico, mas a substância ou classe de substâncias específica é desconhecida, deve-se usar a classe “Substância Desconhecida”.