Distúrbios do sono

| Distúrbios do Sono

Transtornos Primários do Sono são aqueles pelos quais não é responsável nenhuma das etiologias listadas adiante (isto é, um outro transtorno mental, uma condição médica geral ou uma substância). Os Transtornos Primários do Sono supostamente decorrem de anormalidades endógenas nos mecanismos de geração ou nos horários de sono/vigília e frequentemente são complicados por fatores de condicionamento. Esses transtornos, por sua vez, são subdivididos em Dissonias (caracterizadas por anormalidades na quantidade, qualidade ou tempo de sono) e Parassonias (caracterizadas por eventos comportamentais ou fisiológicos anormais ocorrendo em associação com o sono, estágios específicos do sono ou transições de sono/vigília).

O Transtorno do Sono Relacionado a Outro Transtorno Mental envolve uma queixa proeminente de distúrbio do sono resultante de um transtorno mental diagnosticável (frequentemente Transtorno do Humor ou Transtorno de Ansiedade), que, no entanto, é suficientemente severa para indicar uma atenção clínica independente.

Presumivelmente, os mecanismos fisiopatológicos responsáveis pelo transtorno mental também afetam a regulação do ciclo de sono-vigília. O Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral envolve uma queixa proeminente de distúrbio do sono resultante dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral sobre o sistema de sono-vigília.

O Transtorno do Sono Induzido por Substância envolve queixas proeminentes de distúrbio do sono resultantes do uso atual ou descontinuação recente do uso de uma substância (inclusive medicamentos). A avaliação sistemática dos indivíduos que se apresentam com queixas proeminentes de distúrbios do sono incluem uma determinação do tipo específico de queixa relativa ao sono e uma consideração de transtornos mentais concomitantes, condições médicas gerais e uso de substâncias (inclusive medicamentos) possivelmente responsáveis pelo distúrbio do sono. Cinco estágios de sono distintos podem ser medidos pela polissonografia: o sono dos movimentos oculares rápidos (REM) e quatro estágios de sono de movimentos oculares não-rápidos (NREM) (estágios 1, 2, 3 e 4).

Dr. Renato Martins - Terapia de casal - Sexologia - Hipnose Clínica
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O estágio 1 do sono NREM representa uma transição da vigília para o sono e ocupa cerca de 5% do tempo gasto dormindo, em adultos saudáveis.

O estágio 2 do sono NREM, caracterizado por formatos de ondas de EEG específicos (fusos de sono e complexos K), ocupa cerca de 50% do tempo de sono.

Os estágios 3 e 4 do sono NREM (também conhecidos coletivamente como sono de ondas lentas) são os níveis mais profundos de sono e ocupam cerca de 10-20% do tempo de sono.

O sono REM, durante o qual ocorre a maior parte de sonhos típicos, na forma de estórias, ocupa cerca de 20-25% do sono total. Esses estágios do sono têm uma organização temporal característica ao longo da noite. Os estágios NREM 3 e 4 tendem a ocorrer da primeira terça-parte à metade da noite e sua duração aumenta em resposta à privação do sono. O sono REM ocorre ciclicamente durante a noite, alternando-se com sono NREM a cada 80-100 minutos, aproximadamente. A duração dos períodos de sono REM aumenta pela manhã.

O sono humano também varia caracteristicamente ao longo da vida. Após uma relativa estabilidade, com grandes quantidades de sono de ondas lentas na infância e início da adolescência, a continuidade e a profundidade do sono deterioram-se ao longo da faixa de idade adulta. Esta deterioração é refletida por maior vigília e sono do estágio 1 e redução dos estágios 3 e 4. Em vista disso, a idade deve ser considerada no diagnóstico de um Transtorno do Sono em qualquer indivíduo. A polissonografia é o monitoramento de múltiplos parâmetros eletrofisiológicos durante o sono e geralmente inclui medição da atividade EEG, atividade eletro-oculográfica e atividade eletromiográfica. Medições polissonográficas adicionais podem incluir fluxo aéreo oral ou nasal, esforço respiratório, movimentos da parede torácica e abdominal, saturação de oxi-hemoglobina ou concentração de dióxido de carbono exalado; essas medições são usadas para o monitoramento da respiração durante o sono e para a deteção da presença e gravidade da apneia do sono.

A medição da atividade eletromiografia periférica pode ser usada para detetar movimentos anormais durante o sono. A maior parte dos estudos polissonográficos é realizada durante as horas habituais de sono da pessoa — isto é, à noite. Entretanto, estudos polissonográficos diurnos também são usados para quantificar a sonolência diurna. O procedimento diurno mais comum é o Teste Múltiplo de Latência do Sono (em inglês, MSLT), no qual o indivíduo é instruído a deitar-se em uma sala escura e não resistir à sonolência; este protocolo é repetido cinco vezes durante o dia. A latência do sono (a quantidade de tempo necessária para adormecer) é medida em cada tentativa e usada como um índice de sonolência fisiológica. O inverso do MSLT também é usado.

No Teste Repetido de Vigília Mantida (em inglês, RTSW), o indivíduo é colocado em uma sala silenciosa com iluminação suave e instruído a permanecer desperto; este protocolo é repetido várias vezes durante o dia. Novamente, a latência do sono é medida, mas ela é usada aqui como um índice da capacidade do indivíduo de manter-se desperto. Uma terminologia padronizada para as medições polissonográficas é usada em todo o texto desta seção. Continuidade do sono refere-se ao equilíbrio geral de sono e vigília durante uma noite de sono. Uma “melhor” continuidade do sono indica um sono consolidado, com poucos despertares; uma “pior” continuidade do sono indica sono perturbado, com mais despertares. Medições específicas da continuidade do sono incluem latência do sono — a quantidade de tempo necessária para adormecer (expressada em minutos); vigília intermitente — quantidade de tempo desperto após o aparecimento inicial do sono (expressada em minutos); e eficiência do sono — a proporção de tempo real passado dormindo para o tempo passado na cama (expressado como uma percentagem, com números maiores indicando melhor continuidade do sono).

A arquitetura do sono refere-se à quantidade e distribuição de estágios específicos do sono. As medições da arquitetura do sono incluem as quantidades absolutas de sono REM e de cada estágio de sono NREM (em minutos), a quantidade relativa de sono REM e dos estágios de sono NREM (expressada como uma percentagem do tempo de sono total) e a latência entre o início do sono e o primeiro sono REM (latência REM). O texto para cada um dos Transtornos do Sono contém uma seção descrevendo seu relacionamento com transtornos correspondentes citados na Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (CIDS): Manual de Diagnóstico e Codificação, texto publicado em 1990 pela American Sleep Disorders Association.

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| Transtornos Primários do Sono - Dissonias

As dissonias são transtornos primários da iniciação ou manutenção do sono ou de sonolência excessiva, caracterizados por um distúrbio na quantidade, qualidade ou regulação de ritmo do sono. Esta seção compreende Insônia Primária, Hipersónia Primária, Narcolepsia, Transtorno do Sono Relacionado à Respiração, Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono e Dissonia Sem Outra Especificação.

| Insônia Primária

A característica essencial da Insônia Primária é uma queixa de dificuldade para iniciar ou manter o sono ou de um sono não reparador, que dura no mínimo 1 mês (Critério A) e causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério B). O distúrbio do sono não ocorre exclusivamente durante o curso de outro transtorno do sono (Critério C) ou de outro transtorno mental, (Critério D) nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral (Critério E).

Os indivíduos com Insônia Primária relatam, mais comumente, uma combinação de dificuldade em conciliar o sono e despertares intermitentes. Com menor frequência, esses indivíduos podem queixar-se apenas de terem um sono não reparador, isto é, uma sensação de que seu sono foi inquieto, leve ou de má qualidade. A Insônia Primária está associada, frequentemente, com maior excitação fisiológica ou psicológica à hora de dormir, em combinação com um condicionamento negativo para o sono. Uma acentuada preocupação e sofrimento devido à incapacidade de dormir podem contribuir para o desenvolvimento de um círculo vicioso: quanto mais o indivíduo luta para conciliar o sono, mais fica frustrado e aflito, e menos é capaz de adormecer. Permanecer deitado em uma cama onde o indivíduo já passou frequentes noites insones pode causar frustração e vigília condicionada.

Inversamente, o indivíduo pode adormecer com maior facilidade quando não tenta fazê-lo (por ex., enquanto assiste televisão, lê ou anda de carro). Alguns indivíduos com maior excitabilidade e condicionamento negativo relatam que dormem melhor quando afastados de seus próprios quartos e de suas rotinas habituais. A insônia crônica pode levar a uma redução das sensações de bem-estar durante o dia (por ex., deterioração do humor e motivação; menor atenção, energia e concentração e um aumento da fadiga e mal-estar). Embora os indivíduos muitas vezes tenham a queixa subjetiva de fadiga diurna, os estudos polissonográficos geralmente não demonstram um aumento dos sinais fisiológicos de sonolência.

Aspetos descritivos e transtornos mentais associados. Muitos indivíduos com Insônia Primária têm uma história de sono “leve” ou facilmente perturbado antes do desenvolvimento de problemas de sono mais persistentes.

Outros fatores associados podem incluir preocupação excessiva e ansiosa com a saúde geral e maior sensibilidade aos efeitos diurnos de uma ligeira perda de sono. Sintomas de ansiedade e depressão que não satisfazem os critérios para um transtorno mental específico podem estar presentes. Problemas interpessoais, sociais e ocupacionais podem desenvolver-se em decorrência da preocupação excessiva com o sono, de uma maior irritabilidade diurna e fraca concentração. Problemas com desatenção e concentração também podem provocar acidentes.

Os indivíduos com Insônia Primária podem ter uma história de transtornos mentais, particularmente Transtornos do Humor e Transtornos de Ansiedade. Inversamente, o distúrbio crônico de sono que caracteriza a Insônia Primária constitui um fator de risco (ou talvez um sintoma inicial) de Transtornos do Humor ou de Ansiedade subsequentes. Os indivíduos com Insônia Primária às vezes utilizam medicamentos de maneira inadequada: hipnóticos ou álcool para ajudar com o sono noturno, ansiolíticos para combater a tensão ou ansiedade, cafeína e outros estimulantes para combater a fadiga excessiva. Em alguns casos, este tipo de uso de substância pode progredir para Abuso de Substância ou Dependência de Substância.

A polissonografia pode demonstrar uma fraca continuidade do sono (por ex., latência de sono aumentada, maior vigília intermitente e menor eficiência do sono), maior quantidade de sono do estágio 1, redução do sono dos estágios 3 e 4, maior tensão muscular ou maiores quantidades de atividade alfa durante o sono. Esses aspetos devem ser interpretados dentro do contexto das normas adequadas à idade. Alguns indivíduos podem referir um sono melhor no laboratório do que em casa, sugerindo uma base condicionada para as queixas relativas ao sono. Outros testes psicofisiológicos também podem demonstrar uma alta excitabilidade (por ex., maior tensão muscular ou excessiva reatividade fisiológica ao stresse).

Os indivíduos com Insônia Primária também podem ter escores elevados em inventários psicológicos ou de personalidade autodescritivos (por ex., perfis indicando depressão e ansiedade crônicas e leves; um estilo “internalizante” de resolução de conflitos, e um foco somático).

Os indivíduos com Insônia Primária podem parecer cansados ou tresnoitados, mas não apresentam outras anormalidades características ao exame físico. Pode haver uma incidência aumentada de problemas psicofisiológicos relacionados ao stresse (por ex., cefaleias tensionais, maior tensão muscular, indisposição gástrica).

Os dados das pesquisas demonstram consistentemente que a prevalência das queixas de insônia aumenta com a idade e é maior entre as mulheres. Os adultos jovens queixam-se com maior frequência de dificuldades em conciliar o sono, ao passo que os adultos da meia-idade ou idosos estão mais propensos a dificuldades com a manutenção do sono e despertares precoces nas primeiras horas da manhã.

Paradoxalmente, apesar da maior prevalência das queixas de insônia entre as mulheres idosas, os estudos polissonográficos indicam, geralmente, melhor sono de ondas lentas e preservação da continuidade do sono em mulheres idosas do que em homens idosos. A razão para esta discrepância entre a autodescrição e os dados laboratoriais é desconhecida.

A verdadeira taxa de prevalência da Insônia Primária na população geral é desconhecida. Os estudos populacionais indicam uma prevalência anual de 30 a 40% para as queixas de insônia em adultos (embora a percentagem dos indivíduos com distúrbios do sono que poderiam satisfazer os critérios para Insônia Primária não tenha sido estudada). Em clínicas especializadas em transtornos do sono, aproximadamente 15 a 25% dos indivíduos com insônia crônica recebem o diagnóstico de Insônia Primária.

Os fatores que precipitam a Insônia Primária podem diferir daqueles que a perpetuam. A maioria dos casos tem um início relativamente súbito, em um momento de stresse psicológico, social ou médico.

A Insônia Primária frequentemente persiste por muito tempo após a resolução dos fatores que a causaram, devido ao desenvolvimento de maior excitabilidade e condicionamento negativo. Por exemplo, um indivíduo com uma lesão dolorosa que passa muito tempo acamado e tem dificuldade em conciliar o sono pode, depois, desenvolver associações negativas com o sono. As associações negativas, a maior excitabilidade e os despertares condicionados podem, então, persistir além do período de convalescença, levando à Insônia Primária. Um cenário similar pode desenvolver-se em associação à insônia que ocorre no contexto de um stresse psicológico agudo ou um transtorno mental. Por exemplo, a insônia que ocorre durante um episódio de Transtorno Depressivo Maior pode tornar-se um foco de atenção com consequente condicionamento negativo, e a insônia pode persistir por muito tempo após a resolução do episódio depressivo. Em alguns casos, a Insônia Primária pode desenvolver-se aos poucos, sem um stressor claramente definido.

A Insônia Primária tipicamente começa na idade adulta jovem ou na meia-idade, sendo rara na infância ou adolescência. Em casos excecionais, a existência de insônia pode ser datada retrospetivamente até a infância. O curso da Insônia Primária é variável. Ele pode ser limitado a um período de alguns meses, particularmente se precipitado por um stressor psicossocial ou médico que se resolve posteriormente. O curso mais típico consiste de uma fase inicial de piora progressiva ao longo de semanas a meses, seguida de uma fase crônica de dificuldade estável para dormir, que pode perdurar por muitos anos. Alguns indivíduos vivenciam um curso episódico, com alternância de períodos de sono melhor ou pior ocorrendo em resposta a acontecimentos vitais como férias ou stresse.

A predisposição para um sono leve e perturbado tem uma associação familial. Estudos formais, genéticos e/ou familiares, não foram realizados.

A duração do sono “normal” varia consideravelmente na população geral. Alguns indivíduos com pouca necessidade de sono (“dormidores breves”) podem preocupar-se com a duração de seu sono. Eles são diferenciados daqueles com Insônia Primária por sua falta de dificuldade em conciliar o sono e pela ausência de sintomas característicos de Insônia Primária (por ex., vigília intermitente, fadiga, problemas de concentração ou irritabilidade). A sonolência diurna, um aspeto característico da Hipersónia Primária, também pode ocorrer na Insônia Primária, mas não é tão severa quanto nesta última. Quando a sonolência diurna é considerada decorrente da insônia, um diagnóstico adicional de Hipersónia Primária não é dado. Os Tipos Mudança de Fuso Horário e Mudanças Frequentes de Turno de Trabalho do Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono são distinguidos da Insônia Primária pela história de recentes viagens com mudança de fuso horário ou mudança de turno de trabalho. Os indivíduos com o Tipo Fase de Sono Atrasada do Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono relatam insônia de iniciação do sono apenas quando tentam dormir em horários socialmente normais, mas não relatam dificuldade em conciliar e manter o sono quando dormem em seus horários preferidos.

A Narcolepsia pode causar queixas de insônia, particularmente em adultos mais velhos. Entretanto, a Narcolepsia raramente envolve uma queixa importante de insônia, distinguindo-se da Insônia Primária por sintomas de sonolência diurna proeminente, cataplexia, paralisia do sono e alucinações relacionadas ao sono. Um Transtorno do Sono Relacionado à Respiração, particularmente apneia central do sono, pode envolver uma queixa de insônia crônica e prejuízo no desempenho diurno. Uma anamnese atenta pode revelar pausas respiratórias periódicas durante o sono ou respiração do tipo “crescendo-decrescendo” (respiração de Cheyne-Stokes). Uma história de lesão ou doença do sistema nervoso central pode sugerir, mais ainda, um Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. A polissonografia pode confirmar a presença de eventos apneicos. A maioria dos indivíduos com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração tem apneia obstrutiva, que pode ser distinguida da Insônia Primária por uma história de roncos altos, pausas respiratórias durante o sono e sonolência excessiva durante o dia.

As Parassonias caracterizam-se por uma queixa de comportamento ou eventos incomuns durante o sono, que ocasionalmente podem levar a despertares intermitentes. Entretanto, em uma parassonia são esses eventos comportamentais que dominam o quadro clínico, e não a insônia. A Insônia Primária deve ser diferenciada de transtornos mentais que incluem a insônia como característica essencial ou associada (por ex., Transtorno Depressivo Maior, Transtorno de Ansiedade Generalizada, Esquizofrenia). O diagnóstico de Insônia Primária não é dado se a insônia ocorre exclusivamente durante o curso de outro transtorno mental. Uma completa investigação para a presença de outros transtornos mentais é essencial, antes da consideração do diagnóstico de Insônia Primária. Um diagnóstico de Insônia Primária pode ser feito na presença de um outro transtorno mental, atual ou passado, se o transtorno mental não explica a insônia ou se esta e o transtorno mental têm um curso independente. Em contraste, quando a insônia ocorre como uma manifestação de outro transtorno mental ou exclusivamente durante o curso deste (por ex., em um Transtorno do Humor, de Ansiedade, Somatoforme ou Psicótico), o diagnóstico de Insônia Relacionada a Outro Transtorno Mental pode ser mais apropriado. Este diagnóstico apenas deve ser considerado quando a insônia é a queixa predominante e se for suficientemente severa para indicar uma atenção clínica independente; de outro modo, não é necessário um diagnóstico separado. A Insônia Primária deve ser diferenciada de um Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral, Tipo Insônia. O diagnóstico deve ser de Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral quando a insônia é considerada consequência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (feocromocitoma, hipertiroidismo). Esta determinação fundamenta-se na história, achados laboratoriais ou exame físico. O Transtorno do Sono Induzido por Substância, Tipo Insônia, é diferenciado da Insônia Primária porque se supõe que uma substância (isto é, uma droga de abuso, um medicamento ou exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada com a insônia. Por exemplo, a insônia que ocorre apenas no contexto de um consumo pesado de café seria diagnosticada como Transtorno do Sono Induzido por Cafeína, Tipo Insônia, Com Início Durante Intoxicação. Relacionamento com a Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono A Insônia Primária compreende diversos diagnósticos de insônia na Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (CIDS), incluindo Insônia Psicofisiológica, Erro de Perceção quanto ao Estado de Sono, Insônia Idiopática e alguns casos de Higiene do Sono Inadequada. A Insônia Psicofisiológica assemelha-se mais estreitamente à Insônia Primária, particularmente em termos de fatores de excitabilidade e condicionamento. O Erro de Perceção quanto ao Estado de Sono é uma condição caracterizada por queixas de insônia com uma discrepância acentuada entre as estimativas subjetivas e objetivas acerca do sono. A Insônia Idiopática inclui aqueles casos com início na infância e um curso vitalício presumivelmente devido a uma anormalidade no controle neurológico do sistema de sono/vigília. A Higiene do Sono Inadequada refere-se à insônia resultante de práticas comportamentais que aumentam a excitabilidade ou perturbam a organização do sono (por ex., trabalhar até tarde, da noite, tirar cochilos excessivos durante o dia, ou manter horários de sono irregulares).

A. A queixa predominante é de dificuldade em iniciar ou manter o sono, ou de sono não reparador, por pelo menos 1 mês.

B. O distúrbio do sono (ou fadiga diurna associada) causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

C. O distúrbio do sono não ocorre exclusivamente durante o curso de Narcolepsia, Transtorno do Sono Relacionado à Respiração, Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono ou de uma Parassonia.

D. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante o curso de outro transtorno mental (por ex., Transtorno Depressivo Maior, Transtorno de Ansiedade Generalizada, delirium).

E. O distúrbio não é devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.

| Hipersónia Primária

A característica essencial da Hipersónia Primária consiste de sonolência excessiva por um período mínimo de 1 mês, evidenciada por episódios prolongados de sono ou por episódios de sono diurno ocorrendo quase que diariamente (Critério A). A sonolência excessiva deve ser suficientemente severa para causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério B). A sonolência excessiva não ocorre exclusivamente durante o curso de outro Transtorno do Sono (Critério C) ou transtorno mental (Critério D), nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral (Critério E).

Em indivíduos com Hipersónia Primária, a duração do principal episódio de sono (para a maioria dos indivíduos, sono noturno) pode variar de 8 a 12 horas, sendo frequentemente seguido por dificuldade de despertar pela manhã. A qualidade do sono noturno é normal. A sonolência excessiva durante as horas normais de vigília assume a forma de cochilos intencionais ou episódios inadvertidos de sono. As medições objetivas demonstram sonolência fisiológica aumentada. Os cochilos diurnos tendem a ser relativamente prolongados (em geral de uma hora ou mais), são vivenciados como não reparadores e com frequência não levam a um melhor estado de vigília. Os indivíduos tipicamente sentem o desenvolvimento da sonolência ao longo de um certo período de tempo, ao invés de sentirem um súbito “ataque” de sono. Episódios de sono não intencionais ocorrem em situações de baixa estimulação e baixa atividade (por ex., durante palestras, leitura, assistir à televisão ou dirigir por longas distâncias).

A Hipersónia pode levar a um sofrimento significativo e disfunção nos relacionamentos profissionais e sociais. O sono noturno prolongado e a dificuldade em despertar podem acarretar dificuldades no cumprimento de obrigações matinais. Os episódios de sono involuntário durante o dia podem ser embaraçosos e até mesmo perigosos se, por exemplo, o indivíduo está dirigindo ou operando máquinas quando ocorre o episódio. O baixo nível de alerta que ocorre enquanto um indivíduo combate o sono pode levar a uma redução da eficiência, da concentração e da memória durante atividades diurnas. A sonolência, em geral atribuída erroneamente ao tédio ou à preguiça, também pode perturbar relacionamentos sociais e familiares.

Este especificador é usado se existem períodos de sonolência excessiva com duração mínima de 3 dias, ocorrendo várias vezes ao ano, por pelo menos 2 anos. A maioria dos indivíduos com Hipersónia Primária tem sintomas consistentes e persistentes. Em contrapartida, a forma Recorrente deve ser anotada se os sintomas ocorrem periodicamente, durando vários dias ou várias semanas, com os períodos sintomáticos recorrendo várias vezes durante o ano. Entre os períodos de sonolência excessiva, a duração do sono e da vigília diurna são normais.

Na forma recorrente da Hipersónia Primária conhecida como síndrome de Kleine-Levin, os indivíduos podem passar de 18 a 20 horas dormindo ou na cama. Os períodos recorrentes de sonolência estão associados com outros aspetos clínicos característicos indicando desinibição. Hipersexualidade indiscriminada, incluindo investidas sexuais inadequadas e masturbação excessiva, pode ser vista em homens (e, menos frequentemente, em mulheres). Um consumo alimentar excessivo e compulsivo pode ocorrer, com aumento agudo de peso, além de irritabilidade, despersonalização, depressão, confusão e alucinações ocasionais.

Outras formas recorrentes de hipersónia podem ser vistas na ausência desses aspetos. Algumas mulheres, por exemplo, afirmam ter períodos de hipersónia que ocorrem regularmente, em momentos específicos do ciclo menstrual.

Características descritivas e transtornos mentais associados. Na Hipersónia Primária, o sono tende a ser contínuo mas não reparador. Os indivíduos com este transtorno adormecem rapidamente e têm uma boa eficiência do sono, mas podem ter dificuldade em despertar pela manhã, às vezes parecendo confusos, hostis ou atáxicos.

Este prejuízo prolongado do estado de alerta na transição entre o sono e a vigília frequentemente é chamado de “embriaguez do sono”. A sonolência diurna persistente pode levar a um comportamento automático (geralmente de um tipo muito rotineiro, de baixa complexidade), que o indivíduo executa com pouca ou nenhuma recordação subsequente. Por exemplo, os indivíduos podem verificar que dirigiram muito além do ponto onde pretendiam chegar, sem terem consciência da condução “automática” do veículo durante os últimos minutos.

Embora não se disponha de dados precisos em relação à co-morbidade com transtornos mentais, muitos indivíduos com Hipersónia Primária têm sintomas depressivos que podem satisfazer os critérios para Transtorno Depressivo Maior. Este pode estar relacionado com as consequências psicossociais da sonolência excessiva. Os indivíduos com hipersónia também podem estar em risco para Transtornos Relacionados a Substâncias, particularmente envolvendo a automedicação com estimulantes.

Na Hipersónia Primária, a polissonografia noturna demonstra uma duração do sono de normal a prolongada, curta latência do sono, continuidade de normal a aumentada e distribuições normais do sono de movimentos oculares rápidos (REM) e de movimentos oculares não-rápidos (NREM). Alguns indivíduos com este transtorno podem ter uma quantidade maior de sono de ondas lentas. Períodos REM no início do sono (ocorrência de REM 20 minutos após o início do sono), perturbações do sono relacionadas à respiração e frequentes movimentos dos membros perturbando o sono não estão presentes. O Teste Múltiplo de Latência do Sono documenta uma sonolência fisiológica excessiva durante o dia, tipicamente indicada por valores médios de latência do sono de 5-10 minutos. O sono REM não ocorre durante os episódios de sono diurnos. A polissonografia noturna e o Teste Múltiplo de Latência do Sono não revelam achados característicos de outras causas de hipersónia.

Na forma Recorrente de Kleine-Levin de Hipersónia Primária, os estudos de EEG de rotina realizados durante os períodos de hipersónia mostram uma lentificação geral do ritmo de fundo e surtos paroxísticos de atividade teta. A polissonografia noturna mostra um aumento do tempo total de sono e curta latência de sono REM. Os estudos com o Teste Múltiplo de Latência do Sono confirmam a existência de maior sonolência fisiológica, com latências de sono geralmente inferiores a 10 minutos. Períodos de REM no início do sono podem ser vistos durante os períodos sintomáticos. Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. Os indivíduos com Hipersónia Primária frequentemente parecem sonolentos e podem até mesmo adormecer na sala de espera do consultório médico.

Um subconjunto de indivíduos com Hipersónia Primária tem uma história familiar de hipersónia e também pode ter sintomas de disfunção do sistema nervoso autônomo, incluindo cefaleias recorrentes do tipo vascular, reatividade do sistema vascular (fenômeno de Raynaud) e desmaios. Os indivíduos com a forma Recorrente de Kleine-Levin podem ter achados inespecíficos ao exame neurológico, incluindo reflexos tendinosos profundos deprimidos, disartria e nistagmo.

Os cochilos voluntários aumentam com a idade, mas este fenômeno normal é distinto da Hipersónia Primária. A síndrome de Kleine-Levin afeta os homens com uma frequência três vezes maior do que as mulheres.

A verdadeira prevalência de Hipersónia Primária na população geral é desconhecida. Aproximadamente 5 a 10% dos indivíduos que se apresentam em clínicas para transtornos do sono com queixas de sonolência diurna recebem o diagnóstico de Hipersónia Primária. A forma Recorrente de Hipersónia Primária conhecida como síndrome de Kleine-Levin é rara. Levantamentos populacionais revelam uma queixa de sonolência diurna em 0,5 a 5,0% dos adultos, independentemente das causas ou diagnósticos específicos.

A Hipersónia Primária tipicamente começa entre os 15 e os 30 anos, com uma progressão gradual ao longo de semanas a meses. Para a maioria dos indivíduos, então, o curso passa a ser crônico e estável, a menos que um tratamento seja iniciado. A síndrome de Kleine-Levin também começa durante a adolescência e pode continuar seu curso periódico por décadas, embora frequentemente se resolva durante a meia-idade.

O subgrupo de indivíduos com disfunção autonômica está mais propenso do que os outros indivíduos com Hipersónia Primária a ter membros de suas famílias com Hipersónia Primária. A síndrome de Kleine-Levin não demonstra uma agregação familiar.

A duração “normal” do sono varia consideravelmente, na população geral. Os “grandes dormidores” (isto é, indivíduos com uma necessidade de sono maior do que a média) não têm sonolência excessiva durante o dia, embriaguez do sono ou comportamento automático quando obtêm seu tempo normal de sono noturno. Se as exigências sociais ou profissionais levam a um sono noturno mais curto, sintomas diurnos podem aparecer.

Na Hipersónia Primária, em contrapartida, ocorrem sintomas de sonolência excessiva, independentemente da duração do sono noturno. Uma quantidade inadequada de sono noturno pode produzir sintomas de sonolência diurna muito similares àqueles da Hipersónia Primária. Uma média de sono inferior a 7 horas por noite sugere fortemente um sono noturno inadequado, ao passo que uma média de mais de 9 horas de sono por período de 24 horas sugere Hipersónia Primária. Os indivíduos com sono noturno inadequado tipicamente “recuperam” com um sono mais prolongado nos dias em que estão livres de exigências sociais ou profissionais ou nas férias. Diferentemente da Hipersónia Primária, o sono noturno insuficiente não tende a persistir inalterado por décadas. Um diagnóstico de Hipersónia Primária não deve ser feito quando existem dúvidas envolvendo a adequação da duração do sono noturno. Um ensaio diagnóstico e terapêutico de prolongamento do sono durante 10 a 14 dias frequentemente pode elucidar o diagnóstico.

A sonolência diurna, um aspeto característico da Hipersónia Primária, também pode ocorrer na insônia primária, mas nestes casos a sonolência é menos severa. Quando a sonolência diurna supostamente se deve à insônia, não é feito um diagnóstico adicional de Hipersónia Primária. A Hipersónia Primária e a Narcolepsia assemelham-se quanto ao grau de sonolência diurna, idade de início e curso estável ao longo do tempo, mas podem ser diferenciadas com base em aspetos clínicos e laboratoriais distintos. Os indivíduos com Hipersónia Primária têm um sono tipicamente mais longo e menos perturbado, maior dificuldade para despertar, sonolência diurna mais persistente (opostamente aos “ataques de sono” mais nítidos na Narcolepsia), episódios de sono diurno mais prolongados e menos reparadores, e poucos ou nenhum sonho durante os cochilos diurnos. Em contrapartida, os indivíduos com Narcolepsia têm cataplexia e intrusões recorrentes de elementos do sono REM na transição entre o sono e o estado desperto (por ex., alucinações relacionadas ao sono e paralisia do sono).

O Teste Múltiplo de Latência do Sono (MSLT), na Narcolepsia, tipicamente demonstra latências de sono mais curtas (isto é, maior sonolência fisiológica), bem como a presença de múltiplos períodos REM no início do sono. Indivíduos com Hipersónia Primária e os com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração podem ter padrões similares de sonolência excessiva. O Transtorno do Sono Relacionado à Respiração é sugerido por uma história de roncos altos, pausas respiratórias durante o sono, lesão cerebral ou doença cardiovascular e pela presença, ao exame físico, de obesidade, anormalidades na anatomia da orofaringe, hipertensão ou insuficiência cardíaca. Estudos polissonográficos podem confirmar a presença de eventos apneicos no Transtorno do Sono Relacionado à Respiração (bem como sua ausência na Hipersónia Primária).

O Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono frequentemente se caracteriza por sonolência diurna. Uma história de horários anormais para dormir e despertar (com horários frequentemente alterados ou irregulares) está presente em indivíduos com Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono. As Parasónias raramente produzem o tipo de sono noturno prolongado e sem perturbações ou a sonolência diurna da Hipersónia Primária. A Hipersónia Primária deve ser diferenciada de transtornos mentais que incluem hipersónia como característica essencial ou associada. Em particular, queixas de sonolência diurna podem ocorrer em um Episódio Depressivo Maior, Com Características Atípicas, e na fase depressiva do Transtorno Bipolar. O diagnóstico de Hipersónia Primária não é dado se a hipersónia ocorre exclusivamente durante o curso de outro transtorno mental. Uma completa investigação da possível presença de outros transtornos mentais é essencial, antes de considerar o diagnóstico de Hipersónia Primária. Um diagnóstico de Hipersónia Primária pode ser feito na presença de um outro transtorno mental atual ou passado se este, no entender do clínico, não explica a hipersónia ou se esta e o transtorno mental têm um curso independente (por ex., um indivíduo com hipersónia crônica que posteriormente desenvolve um Transtorno Depressivo Maior). Em contrapartida, quando a hipersónia ocorre como manifestação de outro transtorno mental ou exclusivamente durante o curso deste, o diagnóstico de Hipersónia Relacionada a Outro Transtorno Mental pode ser mais apropriado. Este diagnóstico apenas deve ser considerado quando a hipersónia é a queixa predominante e se é suficientemente severa para indicar uma atenção clínica independente; de outro modo, nenhum diagnóstico separado é necessário.

A Hipersónia Primária deve ser distinguida do Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral, Tipo Hipersónia. O diagnóstico é de Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral quando a hipersónia é considerada uma consequência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (por ex., tumor cerebral). Esta determinação fundamenta-se na história, achados laboratoriais ou exame físico. O Transtorno do Sono Induzido por Substância, Tipo Hipersónia, é diferenciado da Hipersónia Primária porque se supõe uma substância (droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada à hipersónia. Por exemplo, uma hipersónia que ocorre apenas no contexto da abstinência de cocaína seria diagnosticada como Transtorno do Sono Induzido por Cocaína, Tipo Hipersónia, Com Início Durante Abstinência. Relacionamento com a Classificação Internacional de Distúrbios do Sono O diagnóstico de Hipersónia Primária é análogo ao diagnóstico de Hipersónia Idiopática na Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (CIDS). Além disso, a CIDS inclui uma categoria distinta para Hipersónia Recorrente, que é análoga à forma Recorrente de Hipersónia Primária.

A. A queixa predominante é de sonolência excessiva por pelo menos 1 mês (ou menos, se recorrente), evidenciada por episódios de sono prolongados ou episódios de sono diurno que ocorrem quase que diariamente.

B. A sonolência excessiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

C. A sonolência excessiva não é melhor explicada por insônia e não ocorre exclusivamente durante o curso de outro Transtorno do Sono (por ex., Narcolepsia, Transtorno do Sono Relacionado à Respiração, Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono ou uma Parasónia), nem pode ser explicada por uma quantidade inadequada de sono.

D. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante o curso de outro transtorno mental.

E. O distúrbio não é devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.

Especificar se: Recorrente: se existem períodos de sonolência excessiva com duração mínima de 3 dias, ocorrendo várias vezes por ano, por pelo menos 2 anos.

| Narcolepsia

As características essenciais da Narcolepsia são ataques repetidos e irresistíveis de sono reparador, cataplexia e intrusões recorrentes de elementos do sono REM no período de transição entre o sono e a completa vigília. A sonolência do indivíduo tipicamente diminui após um ataque de sono, retornando algumas horas depois.

Os ataques de sono devem ocorrer diariamente por um período mínimo de 3 meses, para que o diagnóstico seja estabelecido (Critério A), embora a maioria dos indivíduos descreva muitos anos de ataques de sono antes de buscarem atendimento clínico. Além da sonolência, os indivíduos com Narcolepsia experimentam um ou ambos os seguintes sintomas: cataplexia (isto é, episódios de perda súbita, reversível e bilateral do tono muscular, com duração de segundos a minutos, geralmente precipitados por intensa emoção) (Critério B1) ou intrusões recorrentes de elementos do sono REM na transição entre o sono e a vigília, manifestadas por paralisia dos músculos voluntários ou alucinações tipo oníricas (Critério B2). Muitos especialistas em transtornos do sono permitem que o diagnóstico seja feito na ausência de cataplexia ou intrusões de elementos do sono REM se o indivíduo apresentar sonolência patológica e dois ou mais períodos REM no início do sono, durante um Teste Múltiplo de Latência do Sono (MSLT). Os sintomas não devem decorrer dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (inclusive medicamentos) ou de outra condição médica geral (Critério C).

Embora a Narcolepsia seja classificada no capítulo da CID dedicado a condições neurológicas, ela é incluída nesta seção para auxiliar no diagnóstico diferencial em indivíduos com sonolência excessiva e codificada no Eixo I. Os episódios de sonolência na Narcolepsia são frequentemente descritos como irresistíveis, provocando um sono involuntário em situações impróprias (por ex., ao dirigir um automóvel, durante reuniões ou conversas). As situações com estimulação e atividade reduzidas tipicamente exageram o grau de sonolência (por ex., adormecer enquanto lê, assiste à televisão ou a palestras). Os episódios de sono em geral duram de 1 a 2 minutos, mas podem durar até uma hora, se não forem interrompidos. Com frequência os indivíduos relatam que sonharam. Eles empregam técnicas variadas para combater esses ataques de sono. Alguns tiram cochilos intencionais, com o fim de manejarem sua sonolência. Os indivíduos com Narcolepsia não tratada tipicamente têm de 2 a 6 episódios de sono (intencionais e involuntários) por dia. Os episódios de sono em geral se sobrepõem a um grau mais normal de alerta, embora alguns indivíduos descrevam algum grau de sonolência constante.

A cataplexia frequentemente se desenvolve vários anos após o início da sonolência diurna e ocorre em aproximadamente 7% dos indivíduos com o transtorno. A perda do tono muscular com a cataplexia pode ser sutil, levando a uma “queda” da mandíbula ou ao fechamento das pálpebras, perda do controle sobre os movimentos da cabeça ou dos braços, impercetíveis ao observador. A cataplexia pode também ser mais dramática, com o indivíduo deixando cair objetos que tenha nas mãos, perdendo a força nos joelhos ou mesmo caindo. Os músculos respiratórios e oculares não são afetados. A fraqueza muscular habitualmente dura apenas alguns segundos, embora períodos de até meia hora sejam relatados. Os episódios são seguidos de um pleno retorno ao vigor muscular normal. A plena consciência e vigília são preservadas durante os episódios de cataplexia, podendo o indivíduo em geral descrever claramente os eventos, sem apresentar confusão antes ou após o episódio. Raramente, episódios prolongados de cataplexia podem levar a episódios de sono. A cataplexia geralmente é ativada por um forte estímulo emocional (por ex., raiva, surpresa, riso).

A privação de sono tipicamente aumenta a frequência e gravidade dos episódios. Aproximadamente 20-40% das pessoas com Narcolepsia também vivenciam intensas imagens tipo oníricas ao adormecerem (alucinações hipnagógicas) ou ao despertarem (alucinações hipnopompicas). A maior parte das alucinações relacionadas ao sono são visuais e incorporam elementos do ambiente real. Por exemplo, o indivíduo pode descrever objetos que aparecem através de fendas nas paredes ou descrever objetos que se movem em um quadro da parede. As alucinações também podem ser auditivas (por ex., ouvir passos de intrusos na casa) ou cinéticas (por ex., sensação de voar). Aproximadamente 30-50% dos indivíduos com Narcolepsia também experimentam paralisia do sono um pouco antes de adormecerem ou despertarem. Nesta condição, eles podem afirmar que estão despertos, mas sentem-se incapazes de se mover ou falar. Também pode haver queixas de uma sensação de incapacidade de respirar, embora o diafragma seja poupado e a respiração continue. As alucinações relacionadas ao sono e a paralisia do sono podem ocorrer simultaneamente, produzindo uma experiência, em geral terrível, de ver ou ouvir coisas incomuns e ser incapaz de se mover. Tanto as alucinações relacionadas ao sono quanto a paralisia do sono duram de alguns segundos a alguns minutos e terminam espontaneamente. Ambos os fenômenos (imagens mentais vívidas e atonia dos músculos esqueléticos) supostamente resultam da intrusão de elementos dissociados do sono REM na vigília.As características essenciais da Narcolepsia são ataques repetidos e irresistíveis de sono reparador, cataplexia e intrusões recorrentes de elementos do sono REM no período de transição entre o sono e a completa vigília. A sonolência do indivíduo tipicamente diminui após um ataque de sono, retornando algumas horas depois. Os ataques de sono devem ocorrer diariamente por um período mínimo de 3 meses, para que o diagnóstico seja estabelecido (Critério A), embora a maioria dos indivíduos descreva muitos anos de ataques de sono antes de buscarem atendimento clínico. Além da sonolência, os indivíduos com Narcolepsia experimentam um ou ambos os seguintes sintomas: cataplexia (isto é, episódios de perda súbita, reversível e bilateral do tono muscular, com duração de segundos a minutos, geralmente precipitados por intensa emoção) (Critério B1) ou intrusões recorrentes de elementos do sono REM na transição entre o sono e a vigília, manifestadas por paralisia dos músculos voluntários ou alucinações tipo oníricas (Critério B2).

Muitos especialistas em transtornos do sono permitem que o diagnóstico seja feito na ausência de cataplexia ou intrusões de elementos do sono REM se o indivíduo apresentar sonolência patológica e dois ou mais períodos REM no início do sono, durante um Teste Múltiplo de Latência do Sono (MSLT). Os sintomas não devem decorrer dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (inclusive medicamentos) ou de outra condição médica geral (Critério C). Embora a Narcolepsia seja classificada no capítulo da CID dedicado a condições neurológicas, ela é incluída nesta seção para auxiliar no diagnóstico diferencial em indivíduos com sonolência excessiva e codificada no Eixo I. Os episódios de sonolência na Narcolepsia são frequentemente descritos como irresistíveis, provocando um sono involuntário em situações impróprias (por ex., ao dirigir um automóvel, durante reuniões ou conversas).

As situações com estimulação e atividade reduzidas tipicamente exageram o grau de sonolência (por ex., adormecer enquanto lê, assiste à televisão ou a palestras). Os episódios de sono em geral duram de 1 a 2 minutos, mas podem durar até uma hora, se não forem interrompidos. Com frequência os indivíduos relatam que sonharam. Eles empregam técnicas variadas para combater esses ataques de sono. Alguns tiram cochilos intencionais, com o fim de manejarem sua sonolência. Os indivíduos com Narcolepsia não tratada tipicamente têm de 2 a 6 episódios de sono (intencionais e involuntários) por dia. Os episódios de sono em geral se sobrepõem a um grau mais normal de alerta, embora alguns indivíduos descrevam algum grau de sonolência constante. A cataplexia frequentemente se desenvolve vários anos após o início da sonolência diurna e ocorre em aproximadamente 7% dos indivíduos com o transtorno. A perda do tono muscular com a cataplexia pode ser sutil, levando a uma “queda” da mandíbula ou ao fechamento das pálpebras, perda do controle sobre os movimentos da cabeça ou dos braços, impercetíveis ao observador.

A cataplexia pode também ser mais dramática, com o indivíduo deixando cair objetos que tenha nas mãos, perdendo a força nos joelhos ou mesmo caindo. Os músculos respiratórios e oculares não são afetados. A fraqueza muscular habitualmente dura apenas alguns segundos, embora períodos de até meia hora sejam relatados. Os episódios são seguidos de um pleno retorno ao vigor muscular normal. A plena consciência e vigília são preservadas durante os episódios de cataplexia, podendo o indivíduo em geral descrever claramente os eventos, sem apresentar confusão antes ou após o episódio. Raramente, episódios prolongados de cataplexia podem levar a episódios de sono. A cataplexia geralmente é ativada por um forte estímulo emocional (por ex., raiva, surpresa, riso). A privação de sono tipicamente aumenta a frequência e gravidade dos episódios. Aproximadamente 20-40% das pessoas com Narcolepsia também vivenciam intensas imagens tipo oníricas ao adormecerem (alucinações hipnagógicas) ou ao despertarem (alucinações hipnopompicas). A maior parte das alucinações relacionadas ao sono são visuais e incorporam elementos do ambiente real. Por exemplo, o indivíduo pode descrever objetos que aparecem através de fendas nas paredes ou descrever objetos que se movem em um quadro da parede. As alucinações também podem ser auditivas (por ex., ouvir passos de intrusos na casa) ou cinéticas (por ex., sensação de voar).

Aproximadamente 30-50% dos indivíduos com Narcolepsia também experimentam paralisia do sono um pouco antes de adormecerem ou despertarem. Nesta condição, eles podem afirmar que estão despertos, mas sentem-se incapazes de se mover ou falar. Também pode haver queixas de uma sensação de incapacidade de respirar, embora o diafragma seja poupado e a respiração continue. As alucinações relacionadas ao sono e a paralisia do sono podem ocorrer simultaneamente, produzindo uma experiência, em geral terrível, de ver ou ouvir coisas incomuns e ser incapaz de se mover. Tanto as alucinações relacionadas ao sono quanto a paralisia do sono duram de alguns segundos a alguns minutos e terminam espontaneamente. Ambos os fenômenos (imagens mentais vívidas e atonia dos músculos esqueléticos) supostamente resultam da intrusão de elementos dissociados do sono REM na vigília.

Características descritivas e transtornos mentais associados. Alguns indivíduos com Narcolepsia experimentam sonolência diurna generalizada entre os distintos ataques de sono. Eles podem descrever a capacidade de dormir a qualquer momento, em qualquer situação. Um comportamento automático, no qual o indivíduo se engaja em atividades sem uma plena consciência, pode ocorrer em consequência de uma sonolência profunda. Essas pessoas podem dirigir, conversar ou mesmo trabalhar durante episódios de comportamento automático. Sonhos frequentes, intensos e vívidos podem ocorrer durante o sono noturno. Os indivíduos com Narcolepsia com frequência têm um sono noturno fragmentado em decorrência de despertares espontâneos ou movimentos periódicos dos membros. Raramente, podem procurar atendimento com uma queixa principal de insônia, ao invés de hipersónia. Os indivíduos com Narcolepsia podem hesitar quanto ao envolvimento em atividades sociais, por medo de adormecerem ou terem um episódio de cataplexia. Eles também podem empenhar-se no sentido de prevenir os ataques de cataplexia exercendo controle sobre suas emoções, o que pode levar a uma falta generalizada de expressividade que interfere nos relacionamentos sociais. A Narcolepsia pode limitar severamente o funcionamento diurno, em vista de ataques de sono repetidos e incontroláveis, comportamento automático e episódios de cataplexia. Os indivíduos com Narcolepsia estão em risco de ferimentos acidentais a si mesmos ou a outros, por adormecerem em situações perigosas (por ex., ao dirigirem um automóvel ou operando máquinas). Um transtorno mental concomitante ou uma história de outro transtorno mental podem ser encontrados em aproximadamente 40% dos indivíduos com Narcolepsia. Os transtornos encontrados com maior frequência são Transtornos do Humor (principalmente Transtorno Depressivo Maior e Distimia), seguidos por Transtornos Relacionados a Substâncias e Transtorno de Ansiedade Generalizada. Uma história de Parasónias tais como Transtorno de Sonambulismo, bruxismo (cerrar as mandíbulas e ranger os dentes) e Enurese parece ser mais comum em indivíduos com Narcolepsia. Achados laboratoriais associados. Achados do Teste Múltiplo de Latência do Sono (MSLT) incluem uma latência de sono média inferior a 5 minutos e o aparecimento de sono REM durante dois ou mais cochilos em um MSLT de cinco cochilos. Latências de sono de menos de 10 minutos e períodos REM no início do sono também são frequentemente encontrados durante estudos polissonográficos noturnos. Achados adicionais na polissonografia podem incluir despertares transitórios e frequentes, redução da eficiência do sono, aumento do sono do estágio 1, sono REM aumentado e maior frequência de movimentos oculares dentro dos períodos REM (“densidade REM”). Movimentos periódicos dos membros e episódios de apneia do sono frequentemente são observados, mas a última ocorre com menor frequência do que no Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. A tipagem para o antígeno do leucócito humano (HLA) de indivíduos com Narcolepsia mostra a presença de HLA-DR2 (também conhecido como DQw6) e DQw1 (também conhecido como DRw15) em 90-100% dos indivíduos. Entretanto, esses antígenos HLA também estão presentes em 10 a 35% da população geral.

Os indivíduos com Narcolepsia frequentemente parecem sonolentos durante a entrevista e exames clínicos, podendo adormecer na sala de espera ou na sala de exames. Durante os episódios de cataplexia, os indivíduos podem escorregar da cadeira e ter fala arrastada ou pálpebras caídas.

Os estudos epidemiológicos indicam uma prevalência de 0,02-0,16% para a Narcolepsia na população adulta, com taxas iguais para homens e mulheres.

A sonolência diurna quase sempre é o primeiro sintoma de Narcolepsia e em geral se torna clinicamente significativa durante a adolescência. Entretanto, revisando atentamente, algum grau de sonolência pode ter estado presente mesmo durante a pré-escola ou antes. O início após os 40 anos é incomum. Stressores psicossociais agudos ou alterações agudas nos horários de sono/vigília prenunciam o início em aproximadamente metade dos casos. A cataplexia pode desenvolver-se concomitantemente com a sonolência, mas muitas vezes aparece meses, anos ou mesmo décadas após o início da sonolência. Alucinações relacionadas ao sono e paralisia do sono são sintomas mais variáveis do transtorno e podem não ocorrer em alguns indivíduos. Um distúrbio do sono noturno em geral se desenvolve mais tarde, no curso do transtorno, frequentemente quando os indivíduos estão na casa dos 40 ou 50 anos. A sonolência excessiva da Narcolepsia tem um curso estável ao longo do tempo. O desenvolvimento de outros Transtornos do Sono (por ex., movimentos periódicos dos membros ou Transtorno do Sono Relacionado à Respiração) pode piorar o grau de sonolência, enquanto o tratamento com medicamentos estimulantes pode aliviá-lo. A cataplexia em geral também apresenta um curso estável, embora alguns indivíduos relatem uma redução ou mesmo a completa cessação dos sintomas após muitos anos. Da mesma forma, as alucinações relacionadas ao sono e a paralisia do sono podem apresentar remissão, ao passo que a sonolência diurna e os ataques de sono persistem.

Dados de estudos de HLA e de famílias sugerem vigorosamente a participação de fatores genéticos no desenvolvimento da Narcolepsia. O modo de transmissão não foi determinado, mas provavelmente é multifatorial. Aproximadamente 5 a 15% dos parentes biológicos em primeiro grau de probandos com Narcolepsia têm o transtorno. Aproximadamente 25 a 50% dos parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Narcolepsia têm outros transtornos caracterizados por sonolência excessiva (como Hipersónia Primária).

A Narcolepsia deve ser diferenciada de variações normais do sono, privação do sono, outros Transtornos do Sono primários e Transtorno do Sono Relacionado a Outro Transtorno Mental, Tipo Hipersónia. Muitos indivíduos sentem alguma sonolência durante o dia, particularmente à tarde, quando ocorre um aumento da sonolência fisiológica. Entretanto, não apresentam um sono irresistível em outros momentos do dia e conseguem “combater” sua sonolência mediante um maior esforço mental e físico, nem experimentam, em geral, cataplexia, alucinações relacionadas ao sono ou paralisia do sono. A privação de sono por qualquer causa produz sonolência diurna. A Narcolepsia deve ser diagnosticada apenas se o indivíduo demonstrou um horário regular de dormir e despertar, com uma quantidade normal de sono noturno. A privação de sono e horários irregulares para dormir podem, raramente, provocar alucinações relacionadas ao sono ou paralisia do sono, mas jamais cataplexia. O grau de sonolência diurna pode ser similar em indivíduos com Narcolepsia e com Hipersónia Primária. Comparados com os indivíduos com Narcolepsia, os indivíduos com Hipersónia Primária geralmente descrevem um sono noturno prolongado e menos perturbado. A sonolência diurna na Hipersónia Primária consiste de períodos de sono mais prolongados e não reparadores, com uma urgência menor do que os “ataques” de sono da Narcolepsia, e menos frequentemente associados com sonhos. Os indivíduos com Hipersónia Primária não manifestam cataplexia, alucinações relacionadas ao sono ou paralisia do sono. A polissonografia noturna confirma um sono menos perturbado e uma latência REM normal em pessoas com Hipersónia Primária, e o MSLT não evidencia períodos REM no início do sono. Os indivíduos com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração frequentemente experimentam sonolência excessiva igual, em magnitude, à dos indivíduos com Narcolepsia. Além disso, muitos indivíduos com Narcolepsia podem desenvolver algum grau de apneia do sono. O Transtorno do Sono Relacionado à Respiração é diferenciado da Narcolepsia por uma história de roncos altos, pausas respiratórias que perturbam o sono noturno, episódios de sono diurno extensos e não reparadores e ausência de sintomas acessórios, tais como cataplexia. A polissonografia pode identificar as pausas respiratórias (apneias) em indivíduos com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. As apneias em indivíduos com Narcolepsia tendem a ser menos frequentes e a estar associadas com menor dessaturação de oxi-hemoglobina. Se um indivíduo apresenta uma história clara de Narcolepsia juntamente com achados polissonográficos confirmatórios (REM no início do sono) e sua polissonografia também evidencia um Transtorno do Sono Relacionado à Respiração, ambos os diagnósticos podem ser feitos. Se um indivíduo tem REM no início do sono e atividade apneica durante a polissonografia, mas não apresenta a síndrome completa de Narcolepsia, então apenas deve ser feito um diagnóstico de Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. Os indivíduos com Hipersónia Relacionada a Outro Transtorno Mental podem referir sonolência excessiva e sonhos intensos. Em particular, Episódios Depressivos Maiores Com Características Atípicas e Transtorno Bipolar, Episódio Mais Recente Depressivo, frequentemente envolvem uma intensa necessidade de sono durante o dia. Entretanto, os indivíduos com Transtornos do Humor têm tipicamente um sono noturno prolongado, em contraste com o sono curto e fragmentado da Narcolepsia. Os cochilos diurnos não são reparadores em indivíduos com Transtornos do Humor. Além disso, esses indivíduos não apresentam os sintomas acessórios característicos da Narcolepsia (por ex., cataplexia), embora os indivíduos com Transtorno Depressivo Maior, Com Aspetos Psicóticos, possam queixar-se de alucinações próximas ao sono e em outros momentos. Os estudos polissonográficos de indivíduos com Transtornos do Humor podem revelar uma curta latência REM, mas tipicamente não tão curta quanto aquela vista na Narcolepsia. A latência do sono noturno também é mais longa em indivíduos com Transtornos do Humor. Finalmente, o teste diurno com o MSLT mostra um grau muito menor de sonolência fisiológica e períodos infrequentes de REM no início do sono em indivíduos com Transtornos do Humor. Portanto, a “sonolência” nesses indivíduos se parece mais com uma manifestação de retardo psicomotor e anergia. O uso ou abstinência de substâncias (inclusive medicamentos) pode produzir alguns sintomas de Narcolepsia. Os agonistas colinérgicos (incluindo pesticidas anticolinesterase) podem perturbar a continuidade do sono e aumentar o sono REM. Efeitos similares podem resultar da descontinuação abrupta de agentes anticolinérgicos, inclusive antidepressivos tricíclicos. A reserpina e a metildopa podem aumentar o sono REM e produzir sonolência. Um diagnóstico de Transtorno do Sono Induzido por Substância, Tipo Hipersónia, pode ser indicado se os sintomas são considerados decorrentes dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância. Em contrapartida, um diagnóstico de Narcolepsia não deve ser feito se o indivíduo está tomando ou recentemente descontinuou o consumo dessas substâncias. A Narcolepsia deve ser diferenciada de um Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral, Tipo Hipersónia. O diagnóstico é de Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral quando os sintomas são considerados consequência fisiológica direta de uma determinada condição médica geral (por ex., lesão craniana fechada ou tumor no hipotálamo). Relacionamento com a Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono O diagnóstico de Narcolepsia da Classificação Internacional de Distúrbios do Sono (CIDS) inclui as mesmas características essenciais que o diagnóstico do DSM-IV.

A. Ataques irresistíveis de sono reparador ocorrendo diariamente ao longo dos últimos 3 meses. B. Presença de um ou ambos os seguintes sintomas:

(1) cataplexia (isto é, episódios breves de perda bilateral súbita do tono muscular, mais frequentemente em associação com intensa emoção)

(2) intrusões recorrentes de elementos do sono de movimentos oculares rápidos (REM) na transição entre o sono e a completa vigília, manifestadas por alucinações hipnagógicas ou hipnopômpicas ou paralisia do sono, no início ou no final dos episódios de sono

C. O distúrbio não é devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica geral.

| Transtorno do Sono Relacionado à Respiração

A característica essencial do Transtorno do Sono Relacionado à Respiração é um distúrbio do sono que provoca sonolência excessiva ou insônia, considerado decorrente de anormalidades ventilatórias durante o sono (por ex., apneia do sono ou hipoventilação alveolar central) (Critério A).

Este distúrbio do sono não deve ser melhor explicado por um transtorno mental, nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (inclusive medicamento) ou de uma condição médica geral que produz sintomas através de um outro mecanismo que não respiração anormal (Critério B). Sonolência excessiva é a queixa com que mais comumente se apresentam os indivíduos com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. A sonolência resulta de despertares frequentes durante o sono noturno, enquanto o indivíduo tenta respirar normalmente.

A sonolência é mais evidente em situações tranquilas, tais como quando o indivíduo está assistindo televisão ou lendo. A incapacidade de controlar a sonolência pode ser evidente em reuniões entediantes ou quando a pessoa vai ao cinema, teatro ou concertos. Em casos de sonolência extrema, a pessoa pode adormecer enquanto conversa ativamente, come, caminha ou dirige. Os cochilos tendem a não ser fisicamente reparadores e podem ser acompanhados por dor de cabeça ao despertar. Entretanto, pode haver uma variação considerável na intensidade da sonolência. O impacto da sonolência pode ser minimizado pelo indivíduo, que pode expressar orgulho por ser capaz de dormir a qualquer hora, em qualquer lugar. Insônia, despertares frequentes ou sono não reparador são queixas menos comumente apresentadas do que sonolência diurna, em indivíduos com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. Alguns indivíduos podem queixar-se de dificuldade para respirar, quando deitados de costas ou dormindo.

Os eventos respiratórios anormais durante o sono no Transtorno do Sono Relacionado à Respiração incluem apneias (episódios de cessação respiratória), hipopneias (respiração anormalmente lenta ou superficial) e hipoventilação (níveis anormais de oxigênio e dióxido de carbono no sangue). Três formas de Transtorno do Sono Relacionado à Respiração foram descritas: síndrome de apneia do sono obstrutiva, síndrome de apneia do sono central e síndrome de hipoventilação alveolar central. A síndrome de apneia do sono obstrutiva é a forma mais comum de Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. Ela caracteriza-se por episódios repetidos de obstrução aérea superior (apneias e hipopneias superiores) durante o sono.

O impulso central para a respiração e para movimentos respiratórios do tórax e abdômen está preservado. Esta síndrome geralmente ocorre em indivíduos obesos e leva a uma queixa de sonolência excessiva. A síndrome de apneia do sono obstrutiva é caracterizada por roncos sonoros ou breves momentos de respiração difícil e ofegante, alternando com episódios de silêncio que geralmente duram de 20 a 30 segundos. Os roncos são causados pelo ato de respirar através de uma via aérea parcialmente obstruída, e os períodos de silêncio são causados por apneias obstrutivas, sendo a cessação respiratória causada pela completa obstrução das vias aéreas. Tipicamente, os roncos altos estiveram presentes por muitos anos, frequentemente desde a infância, mas um aumento em sua gravidade pode levar o indivíduo a buscar uma avaliação médica.

O ronco em geral é suficientemente alto para perturbar o sono de outras pessoas próximas. A cessação respiratória, ocasionalmente durando até 60 a 90 segundos e associada com cianose, também pode preocupar o parceiro de cama. O término de um evento apneico pode estar associado com altos roncos “ressuscitadores”, sons que lembram esforços para livrar-se de alguma coisa presa na garganta, ofegos, gemidos ou resmungos, ou movimentos do corpo inteiro. O parceiro de cama pode ter de dormir em outro aposento ou em outra cama em consequência dos roncos, movimentos e ofegos do indivíduo afetado. A maioria das pessoas com o transtorno não tem consciência dos roncos altos, dificuldades respiratórias e despertares frequentes. Entretanto, algumas pessoas, particularmente idosos, estão bem conscientes do distúrbio do sono e se apresentam com uma queixa de despertares frequentes e sono não reparador. A síndrome de apneia central do sono é caracterizada por uma cessação episódica da ventilação durante o sono (apneia ou hipopneias) sem obstrução das vias aéreas. Portanto, contrastando com os eventos apnéicos obstrutivos, as apneias centrais não estão associadas com uma continuidade dos movimentos respiratórios da parede torácica e abdominal e ocorrem, com maior freqüência, em pessoas idosas, em consequência de condições cardíacas ou neurológicas que afetam a regulação ventilatória. Os indivíduos apresentam-se, mais frequentemente, com queixas de insônia devido a despertares repetidos, que podem ou não associar com dificuldades respiratórias. Os indivíduos com apneia central do sono podem ter leves roncos, mas esta não é uma queixa proeminente. A síndrome de hipoventilação alveolar central é caracterizada por um prejuízo no controle ventilatório, acarretando níveis de oxigênio arterial anormalmente baixos, piorados ainda mais pelo sono (hipoventilação sem apneia ou hipopneia).

Os pulmões, em indivíduos com este transtorno, têm propriedades mecânicas normais. Esta forma ocorre mais frequentemente em indivíduos muito obesos, podendo estar associada com uma queixa de sonolência excessiva ou insônia.

Características descritivas e transtornos mentais associados. O indivíduo com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração pode queixar-se de desconforto torácico notueno, engasgos, sufocamento ou intensa ansiedade em associação com eventos apnéicos ou hipoventilação.

Os movimentos corporais associados com as dificuldades respiratórias podem ser violentos, e os indivíduos com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração frequentemente são descritos como inquietos durante o sono. Os indivíduos com este transtorno tipicamente não se sentem repousados ao despertarem, podendo afirmar, pela manhã, que estão mais cansados do que ao deitarem. Eles também podem relatar embriaguez do sono (isto é, extrema dificuldade para despertar, confusão e comportamento inadequado). É comum estes indivíduos terem a boca muito seca, o que faz com que frequentemente precisem beber água durante a noite ou ao despertarem pela manhã.

A ocorrência de nocturia é mais frequente com a progressão dos sintomas. Cefaleias matinais surdas e generalizadas podem durar por 1 a 2 horas após o despertar. A sonolência pode levar a distúrbio de memória, fraca concentração, irritabilidade e alterações da personalidade. Transtornos do Humor (particularmente Transtorno Depressivo Maior e Transtorno Distímico), Transtornos de Ansiedade (particularmente Transtorno de Pânico) e demência estão habitualmente associados com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. Os indivíduos também podem apresentar uma redução da libido e da capacidade erétil. Raramente, pode ocorrer que a disfunção erétil seja a queixa que traz à consulta um indivíduo com síndrome de apneia obstrutiva do sono. As crianças com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração podem ter um desenvolvimento atrasado e dificuldades de aprendizagem. A sonolência diurna excessiva pode provocar ferimentos (por ex., adormecer enquanto dirige um veículo), bem como causar severo prejuízo social e ocupacional, resultando em perda do emprego, problemas conjugais e familiares e diminuição do desempenho escolar. Achados laboratoriais associados. Cada um dos principais Transtornos do Sono Relacionados à Respiração produz anormalidades específicas. Na síndrome de apneia obstrutiva do sono, a polissonografia noturna mostra episódios apneicos que duram mais de 10 segundos (geralmente 20-40 segundos), com raros episódios durando até alguns minutos. As hipopnéias são caracterizadas por uma redução do fluxo aéreo.

Ambos os tipos de eventos estão associados com uma redução na saturação de oxi-hemoglobina. A síndrome de apneia central do sono pode incluir respiração de Cheyne-Stokes (isto é, um padrão de respiração periódica consistindo de uma apneia, seguida de um episódio de 10 a 60 segundos de hiperventilação, e uma diminuição gradual na ventilação, culminando em uma outra apneia). Na síndrome de hipoventilação alveolar central podem ocorrer períodos de respiração diminuída com duração de até alguns minutos, com constante dessaturação do oxigênio arterial e níveis aumentados de dióxido de carbono. Outros aspetos da polissonografia noturna em indivíduos com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração incluem um sono de curta duração, frequentes despertares, maiores quantidades de sono do estágio 1 e redução da quantidade de sono de ondas lentas e sono REM. Os despertares que ocorrem ao final dos eventos apneicos e de hipoventilação podem ser bastante breves (alguns segundos). Apneias, hipopneias e hipoventilação podem produzir outras perturbações: dessaturação da oxi-hemoglobina, anormalidades de EEG, elevação da pressão arterial pulmonar e sistêmica e despertares transitórios enquanto o indivíduo termina um episódio de distúrbio respiratório. Arritmias cardíacas ocorrem habitualmente durante o sono em indivíduos com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração, podendo incluir arritmias sinusais, extra-sístoles ventriculares, bloqueio atrioventricular ou bradicardia sinusal. Os despertares noturnos frequentes e a dessaturação de oxi-hemoglobina podem ocasionar sonolência excessiva, passível de ser detetada pelo Teste Múltiplo de Latência do Sono (MSLT) ou outros testes de sonolência diurna. A latência do sono média no MSLT frequentemente é inferior a 10 minutos, podendo ser menor que 5 minutos (o normal é 10-20 minutos). As gasometrias arteriais enquanto a pessoa está desperta geralmente são normais, mas alguns indivíduos com severa síndrome de apneia obstrutiva do sono ou com síndrome de hipoventilação alveolar central podem ter hipoxemia ou hipercapnia ao despertarem. [541]Radiografias da cabeça, imagens por ressonância magnética (IRM), tomografia computadorizada (TC) e endoscopia por fibra ótica podem evidenciar obstrução das vias aéreas superiores. Testes cardíacos podem revelar evidências de prejuízo no funcionamento do ventrículo direito. Os indivíduos também podem ter uma elevação dos valores de hemoglobina ou hematócrito, devido à repetida hipoxemia noturna. Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas.

A maioria dos indivíduos com a síndrome de apneia obstrutiva do sono e a síndrome de hipoventilação alveolar central são obesos e percebem que a gravidade de seus sintomas aumenta com o aumento do peso corporal. O estreitamente das vias aéreas superiores pode ocorrer devido ao volume excessivo de tecidos moles. A síndrome de apneia obstrutiva do sono que ocorre em indivíduos de peso corporal normal ou abaixo do normal sugere obstrução das vias aéreas superiores devido a uma anormalidade estrutural definida e localizada, como malformação maxilar-mandibular ou hipertrofia adenotonsilar. Alguns indivíduos podem ter respiração ruidosa mesmo quando despertos. Na síndrome de apneia obstrutiva do sono pode ocorrer refluxo gastroesofágico com severa dor tipo azia, em associação com o esforço para restabelecer a respiração durante o sono. Os indivíduos com síndrome de apneia central do sono têm obesidade ou obstruções demonstráveis das vias aéreas superiores com menor frequência. Uma hipertensão sistêmica leve, com pressão diastólica elevada, está geralmente associada com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. Alguns indivíduos, particularmente aqueles com doença pulmonar obstrutiva crônica ou hipoventilação alveolar, têm continuamente baixos valores de saturação de oxigênio durante o sono e estão predispostos ao desenvolvimento de hipertensão arterial pulmonar e insuficiência cardíaca direita, congestão hepática e edema dos tornozelos.

Os indivíduos com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração podem ter uma anormalidade básica no controle neurológico da musculatura das vias aéreas superiores ou da ventilação durante o sono. Os transtornos que afetam o controle neurológico da ventilação geralmente se manifestam como síndrome de apneia central do sono. Alguns indivíduos com condições neurológicas têm uma lesão específica que afeta o controle dos músculos da faringe, que pode provocar uma síndrome de apneia obstrutiva do sono. O Transtorno do Sono Relacionado à Respiração pode estar associado com uma condição médica geral sistêmica ou condições neurológicas. Por exemplo, a apneia obstrutiva do sono pode resultar de uma língua de tamanho aumentado devido a acromegalia, tecido da tiróide ou cistos linguais, ou paralisia das cordas vocais, como na síndrome de Shy-Drager.

O comprometimento da função cardíaca devido a uma redução do débito cardíaco pode resultar em apneia central do sono, assim como condições neurológicas que afetam o controle do tronco cerebral sobre a respiração, tais como siringobulbia ou tumores do tronco cerebral.

Em crianças pequenas, os sinais e sintomas de Transtorno do Sono Relacionado à Respiração (quase sempre exclusivamente a síndrome de apneia obstrutiva do sono) são mais sutis do que em adultos e o diagnóstico é mais difícil de estabelecer. Em crianças, a polissonografia é especialmente útil para a confirmação do diagnóstico. Os roncos característicos da síndrome de apneia obstrutiva do sono podem não estar presentes. Despertares agitados e a adoção de posturas incomuns para o sono, tais como dormir sobre as mãos e joelhos, ocorrem com frequência. A enurese noturna também é comum e deve levantar a suspeita de síndrome de apneia obstrutiva do sono quando retorna em uma criança que já havia deixado de urinar na cama. As crianças também podem manifestar sonolência excessiva durante o dia, embora esta não seja tão comum ou pronunciada como em adultos. Respiração diurna pela boca, dificuldade para engolir e fraca articulação da fala também são aspetos comuns em crianças. No exame físico, pode-se encontrar peito escavado e protuberância das costelas. Em casos de associação com hipertrofia adenotonsilar, pode haver “facies adenóide”, com uma expressão embotada, edema periorbital e respiração pela boca. A síndrome de apneia obstrutiva do sono é mais comum em homens de meia-idade obesos e em crianças pré-púberes com amígdalas hipertróficas. A síndrome de hipoventilação alveolar central é mais comum em homens adultos jovens e obesos. O envelhecimento leva a um aumento na frequência de eventos apneicos tanto obstrutivos quanto centrais, mesmo entre indivíduos saudáveis e assintomáticos. Uma vez que a ocorrência de algum grau de apneia pode ser normal com o envelhecimento, os resultados polissonográficos devem ser interpretados neste contexto. Por outro lado, sintomas clínicos significativos de insônia e hipersónia devem ser investigados, não importando a idade do indivíduo, e um diagnóstico de Transtorno do Sono Relacionado à Respiração deve ser feito se um distúrbio respiratório explicar melhor os sintomas. Em adultos, a proporção de homens para mulheres com a síndrome de apneia obstrutiva do sono é de cerca de 8:1. Não existe diferença entre os sexos entre crianças pré-púberes. Em adultos, os eventos apneicos centrais parecem ser mais prevalentes em homens do que em mulheres, embora esta diferença seja menos aparente após a menopausa.

As estimativas de prevalência do Transtorno do Sono Relacionado à Respiração com apneia obstrutiva do sono são de aproximadamente 1-10%, na população adulta, podendo ser maior em indivíduos idosos. A prevalência do Transtorno do Sono Relacionado à Respiração também varia consideravelmente em função do limiar estabelecido para a frequência dos eventos apneicos.

A síndrome de apneia obstrutiva do sono pode ocorrer em qualquer idade, mas a maioria dos indivíduos apresenta-se para avaliação entre 40 e 60 anos (com as mulheres apresentando um aumento da propensão para o desenvolvimento de apneia obstrutiva do sono após a menopausa). A apneia central do sono é vista com maior frequência em indivíduos idosos com doença do sistema nervoso central ou cardíaca. A síndrome de hipoventilação alveolar central e a síndrome de apneia central do sono podem desenvolver-se em qualquer idade. O Transtorno do Sono Relacionado à Respiração em geral tem um início insidioso, progressão gradual e curso crônico. Com maior frequência, o transtorno está presente há anos, quando o diagnóstico é feito. Uma resolução espontânea da síndrome de apneia obstrutiva do sono tem sido relatada com a perda de peso, mas geralmente o curso é progressivo e pode levar, em última instância, à morte prematura devido a doença ou arritmia cardiovascular. A síndrome de apneia central do sono também tem um curso crônico, sem remissões, embora o manejo das condições médicas básicas possa melhorar o distúrbio respiratório. Os adultos com a síndrome de hipoventilação alveolar central têm um curso lento e progressivo.

Uma tendência familial para a síndrome de apneia obstrutiva do sono tem sido descrita.

O Transtorno do Sono Relacionado à Respiração deve ser diferenciado de outras causas de sonolência, tais como Narcolepsia, Hipersónia Primária e Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono. O Transtorno do Sono Relacionado à Respiração pode ser diferenciado da Narcolepsia pela ausência de cataplexia, alucinações relacionadas ao sono e paralisia do sono, e pela presença de roncos altos, engasgos durante o sono, apneias ou respiração superficial, observados durante o sono do indivíduo. Os episódios diurnos de sono na Narcolepsia são caracteristicamente mais curtos, mais reparadores e mais frequentemente associados com sonhos. O Transtorno do Sono Relacionado à Respiração apresenta apneias ou hipoventilação característicos durante estudos polissonográficos noturnos, e a Narcolepsia resulta em múltiplos períodos REM no início do sono durante o MSLT. Alguns indivíduos têm Narcolepsia concomitante com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. O Transtorno do Sono Relacionado à Respiração deve ser diferenciado de Hipersónia Primária e Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono, com base na presença de achados laboratoriais ou clínicos de síndrome de apneia obstrutiva do sono, apneia central do sono ou síndrome de hipoventilação alveolar central. O diagnóstico diferencial definitivo entre Hipersónia Primária e Transtorno do Sono Relacionado à Respiração pode exigir estudos polissonográficos. A Hipersónia relacionada a um Episódio Depressivo Maior pode ser diferenciada do Transtorno do Sono Relacionado à Respiração pela presença ou ausência de outros sintomas característicos (por ex., humor deprimido e perda do interesse em um Episódio Depressivo Maior e roncos e esforços respiratórios no Transtorno do Sono Relacionado à Respiração). Os indivíduos com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração devem também ser diferenciados de adultos assintomáticos que roncam. Esta diferenciação pode ser feita com base na queixa apresentada de insônia ou hipersónia, maior intensidade dos roncos ou presença de história, sinais e sintomas característicos de Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. Para indivíduos que se queixam de insônia, a Insônia Primária pode ser diferenciada do Transtorno do Sono Relacionado à Respiração pela ausência de queixas (ou relatos de parceiros) de dificuldades para respirar durante o sono e ausência de história, sinais e sintomas característicos do Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. Os Ataques de Pânico noturnos podem incluir sintomas de sufocamento ou asfixia durante o sono, por vezes difíceis de distinguir clinicamente de um Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. Entretanto, a frequência mais baixa dos episódios, a intensa excitação autonômica e ausência de sonolência excessiva diferenciam os Ataques de Pânico noturnos do Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. A polissonografia em indivíduos com Ataques de Pânico noturnos não revela o padrão típico de apné+eias, hipoventilação ou dessaturação de oxigênio, característico do Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. O diagnóstico de Transtorno do Sono Relacionado à Respiração é indicado na presença de uma condição médica geral que causa insônia ou hipersónia através de um mecanismo que prejudica a ventilação durante o sono. Por exemplo, um indivíduo com hipertrofia tonsilar que apresenta dificuldade para dormir relacionada a roncos e apneias obstrutivas do sono deve receber um diagnóstico de Transtorno do Sono Relacionado à Respiração no Eixo I e hipertrofia tonsilar no Eixo III. Em contrapartida, o diagnóstico de Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral é indicado se uma condição médica geral ou condição neurológica causa sintomas relacionados ao sono por meio de um mecanismo outro que não distúrbio respiratório. Por exemplo, indivíduos com artrite ou insuficiência renal podem queixar-se de insônia ou hipersónia, mas esta não resulta de prejuízo respiratório durante o sono. O uso ou abstinência de substância (inclusive medicamentos) pode produzir insônia ou hipersónia similar àquela encontrada no Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. Uma anamnese atenta em geral é suficiente para identificar a substância relevante, e o seguimento mostra melhora da distúrbio do sono após a descontinuação da substância. Em outros casos, o uso de uma substância (por ex., álcool, barbitúricos ou benzodiazepínicos) pode exacerbar o Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. Um indivíduo com sintomas e sinais consistentes com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração deve receber este diagnóstico, mesmo em presença do uso concomitante de uma substância que exacerbe a condição. Relacionamento com a Classificação Internacional de Distúrbios do Sono O Transtorno do Sono Relacionado à Respiração é identificado como três ou mais síndromes específicas na Classificação Internacional de Distúrbios do Sono (CIDS): Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono, Síndrome de Apneia Central do Sono e Síndrome de Hipoventilação Alveolar Central.

A. Distúrbio do sono, levando a sonolência excessiva ou insônia, considerado devido a uma condição respiratória relacionada ao sono (por ex., síndrome de apneia obstrutiva ou central do sono ou síndrome de hipoventilação alveolar central).

B. O distúrbio não é melhor explicado por outro transtorno mental, nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica geral (outra que não um transtorno relacionado à respiração).

| Transtorno de Terror Noturno

A característica essencial do Transtorno de Terror Noturno é a ocorrência repetida de terror durante o sono, representada por um despertar abrupto, geralmente começando com um grito de pânico (Critério A). O terror noturno habitualmente inicia durante a primeira terça parte do principal episódio de sono e dura cerca de 1 a 10 minutos.

Os episódios são acompanhados por excitação autonômica e manifestações comportamentais de intenso medo (Critério B). Durante um episódio, é difícil despertar ou confortar o indivíduo (Critério C). Se o indivíduo desperta após o terror noturno, nenhum sonho é recordado, ou então existem apenas imagens fragmentadas e isoladas. Ao despertar na manhã seguinte, o indivíduo tem amnésia para o evento (Critério D). Os episódios de terror noturno devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério E). O Transtorno de Terror Noturno não deve ser diagnosticado se os eventos recorrentes forem decorrência dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (Critério F).

O terror noturno também é chamado de “pavor noturno”. Durante um episódio típico, o indivíduo senta-se abruptamente na cama gritando, com uma expressão aterrorizada e sinais autonômicos de intensa ansiedade (por ex., taquicardia, respiração rápida, rubor cutâneo, sudorese, dilatação das pupilas, tônus muscular aumentado). O indivíduo geralmente não responde aos esforços dos outros para despertá-lo ou confortá-lo. Se despertado, mostra-se confuso e desorientado por vários minutos e relata um vago sentimento de terror, habitualmente sem conteúdo onírico. Embora imagens oníricas vívidas e fragmentadas possam ocorrer, uma sequência onírica, tipo estória (como nos pesadelos) não é relatada. Com maior frequência, o indivíduo não desperta totalmente, mas volta a dormir, tendo amnésia para o episódio ao despertar na manhã seguinte. Alguns indivíduos podem recordar vagamente terem tido um “episódio” na noite anterior, mas não possuem uma recordação detalhada. Em geral, ocorre um episódio por noite, embora ocasionalmente diversos episódios possam ocorrer em intervalos ao longo da noite.

Para que o diagnóstico seja feito, o indivíduo deve experimentar sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos. O embaraço envolvendo os episódios pode prejudicar os relacionamentos sociais. Os indivíduos podem evitar situações nas quais os outros poderiam tomar conhecimento de seu distúrbio, tais como participar de acampamentos, pernoitar em casa de amigos ou dormir com outra pessoa na mesma cama.

Características descritivas e transtornos mentais associados. O episódio geralmente é acompanhado por gritos, prantos ou vocalizações incoerentes. O indivíduo pode reagir ativamente ao ser tocado ou segurado, ou até mesmo apresentar uma atividade motora mais elaborada (por ex., balançar o corpo, dar socos, levantar-se da cama ou fugir do aposento). Esses comportamentos parecem representar tentativas de autoproteção ou fuga de uma ameaça e podem acarretar lesões corporais. É possível a ocorrência de episódios que incluem simultaneamente aspetos de terror noturno e de sonambulismo. O uso de álcool ou sedativos, privação de sono, perturbações nos horários de sono-vigília, fadiga e stresse físico ou emocional aumentam a probabilidade dos episódios.

As crianças com Transtorno de Terror Noturno não têm uma incidência maior de psicopatologia ou transtornos mentais do que a população geral. A psicopatologia está associada mais provavelmente com Transtorno de Terror Noturno em adultos. O Transtorno de Terror Noturno pode ocorrer, com maior frequência, em indivíduos com transtornos do Eixo I, particularmente Transtorno de Stresse Pós-Traumático e Transtorno de Ansiedade Generalizada. Transtornos da Personalidade podem ocorrer em pessoas com Transtorno de Terror Noturno, especialmente Transtornos da Personalidade Dependente, Esquizóide e Borderline.

Escores elevados para depressão e ansiedade têm sido notados em inventários de personalidade.

O terror noturno começa durante o sono NREM profundo, caracterizado por uma atividade EEG de baixa frequência (delta). Esta atividade EEG é mais prevalente durante os estágios 3 e 4 do sono NREM, os quais estão concentrados na primeira terça parte do principal episódio de sono. Portanto, o terror noturno está mais propenso a ocorrer na primeira terça parte da noite. Entretanto, podem ocorrer episódios a qualquer momento durante o sono de ondas lentas, mesmo durante cochilos diurnos.

O início dos episódios de terror noturno tipicamente é prenunciado por uma atividade delta de alta voltagem no EEG, um aumento do tônus muscular e um aumento de duas a quatro vezes na frequência cardíaca, comumente para mais de 120 batimentos por minuto. Durante o episódio, a polissonografia pode ser obscurecida pelo artefacto de movimentos. Na ausência deste artefacto, o EEG tipicamente mostra uma atividade teta ou alfa durante o episódio, indicando um despertar parcial. Os indivíduos com Transtorno de Terror Noturno também podem ter despertares abruptos do sono NREM profundo que não progridem para plenos episódios de terror noturno. Estes episódios podem incluir taquicardia súbita.

Febre e privação do sono podem produzir um aumento na frequência dos episódios de terror noturno.

Não existem relatos oferecendo claras evidências quanto a diferenças relacionadas à cultura nas manifestações do Transtorno de Terror Noturno, embora seja provável que a importância e as causas atribuídas aos episódios de terror noturno possam diferir entre as culturas. Crianças mais velhas e adultos oferecem uma recordação mais detalhada de imagens assustadoras associadas com o terror noturno do que as crianças menores, que tendem a ter amnésia completa ou a relatar apenas um vago sentimento de medo. Entre crianças, o Transtorno de Terror Noturno é mais comum no sexo masculino. Entre os adultos, a proporção entre os sexos é uniforme.

Existem poucos dados relativos ao Transtorno de Terror Noturno na população geral. A prevalência dos episódios de terror noturno (opostamente ao Transtorno de Terror Noturno, no qual há recorrência e sofrimento ou prejuízo) foi estimada em torno de 1-6% em crianças, e em menos de 1% em adultos.

O Transtorno de Terror Noturno em geral começa em crianças de 4 a 12 anos e resolve-se espontaneamente durante a adolescência. Em adultos, ele inicia com mais frequência entre 20 e 30 anos de idade e comumente segue um curso crônico, com a frequência e a gravidade dos episódios apresentando variação de intensidade ao longo do tempo. A frequência dos episódios varia tanto para a pessoa quanto entre os indivíduos em geral. Os episódios habitualmente ocorrem em intervalos de dias ou semanas, mas podem ocorrer em noites consecutivas.

Os indivíduos com Transtorno de Terror Noturno frequentemente relatam uma história familiar positiva de terror noturno ou sonambulismo. Alguns estudos indicam um aumento de dez vezes na prevalência do transtorno entre os parentes biológicos em primeiro grau. O modo exato de herança é desconhecido.

Muitos indivíduos sofrem de episódios isolados de terror noturno em algum momento de suas vidas. A distinção entre episódios isolados de terror noturno e o Transtorno de Terror Noturno repousa na ocorrência repetida, na intensidade, sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos e potencial para danos a si mesmo ou a outras pessoas. O Transtorno de Terror Noturno deve ser diferenciado de outros transtornos que produzem despertares completos ou parciais à noite ou comportamento incomum durante o sono.

Os diagnósticos diferenciais mais importantes para o Transtorno de Terror Noturno incluem Transtorno de Pesadelo, Transtorno de Sonambulismo, outras parasónias (ver Parasónia Sem Outra Especificação), Transtorno do Sono Relacionado à Respiração e convulsões que ocorrem durante o sono. Contrastando com indivíduos com Transtorno de Terror Noturno, os indivíduos com Transtorno de Pesadelo tipicamente despertam fácil e completamente, relatam vívidos sonhos tipo estórias acompanhando os episódios, e tendem a ter episódios mais tarde, no decorrer da noite. O grau de excitação autonômica e de atividade motora não é tão grande quanto no Transtorno de Terror Noturno, e a recordação é mais completa. O terror noturno geralmente ocorre durante o sono de ondas lentas, ao passo que os pesadelos ocorrem durante o sono REM. Os pais de crianças com Transtorno de Terror Noturno podem interpretar erroneamente os relatos de medo e de imagens fragmentadas como pesadelos. O Transtorno de Sonambulismo pode ser difícil de diferenciar dos casos de Transtorno de Terror Noturno que envolvem uma atividade motora proeminente. Na verdade, os dois transtornos frequentemente ocorrem juntos, e a história familiar em geral envolve ambos. O caso prototípico de Transtorno de Terror Noturno envolve um predomínio de excitação autonômica e medo, com um grau menor de atividade motora abrupta e desorganizada.

Os casos prototípicos de Transtorno de Sonambulismo envolvem pouca excitação autonômica ou medo e um grau maior de atividade motora organizada. As Parassónias Sem Outra Especificação incluem diversas apresentações que podem assemelhar-se ao Transtorno de Terror Noturno. O exemplo mais comum é o “transtorno de comportamento durante o sono REM”, que também produz medo subjetivo, atividade motora violenta e potencial para ferimentos. Como ocorre durante o sono REM, ele envolve sonhos vívidos tipo estórias, despertar mais imediato e completo e uma atividade motora que acompanha claramente o conteúdo do sono. A “distonia paroxística noturna” também inclui despertares com atividade motora, mas esta é mais prolongada, mais rítmica e estereotipada e não está associada com relatos subjetivos ou sinais de medo. As alucinações hipnagógicas, vivenciadas esporadicamente por muitos indivíduos de outro modo assintomáticos e mais regularmente por aqueles com Narcolepsia, podem estar associadas com ansiedade. Sua ocorrência no início do sono, imagens vívidas e sensação subjetiva de vigília diferenciam esses episódios do terror noturno. Raramente, um indivíduo com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração pode ter episódios de despertares associados com medo e pânico que se assemelham àqueles do Transtorno de Terror Noturno.

A associação com roncos, obesidade e sintomas respiratórios tais como apneias, incapacidade de respirar ou episódios de sufocamento distingue o Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. Um episódio isolado de terror noturno também pode ocorrer durante o rebote do sono de ondas lentas, que se segue ao tratamento abrupto da síndrome de apneia obstrutiva do sono (por ex., após terapia de pressão positiva contínua na via área nasal). As convulsões que ocorrem durante o sono podem produzir sensações subjetivas de medo e comportamentos estereotipados, seguidas de confusão e dificuldade para despertar. A maioria das crises noturnas ocorre nas transições sono-vigília, mas podem ocorrer durante o sono de ondas lentas. A presença de incontinência e movimentos tônico-clônicos sugere um transtorno convulsivo, mas as crises do lobo frontal e temporal também podem produzir comportamentos mais complexos. Um EEG frequentemente revela achados interictais em indivíduos com crises relacionadas ao sono, mas um monitoramento de EEG durante o sono noturno pode ser necessário para o diagnóstico diferencial definitivo. O distúrbio do sono relacionado a convulsões deve ser diagnosticado como Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral, Tipo Parassonia. Os Transtornos do Sono Devido a uma Condição Médica Geral, outros que não crises relacionadas ao sono, podem, raramente, causar episódios comportamentais incomuns à noite. O início de um comportamento anormal durante o sono em um adulto de meia-idade ou com idade avançada deve levar à consideração de uma lesão craniana fechada ou patologia do sistema nervoso central, como tumor ou infeção. Os episódios de terror noturno também podem ser exacerbados ou induzidos por medicamentos tais como depressores do sistema nervoso central. Se o clínico julgar que os episódios representam um efeito fisiológico direto do consumo de um medicamento ou substância, o transtorno deve ser classificado como Transtorno do Sono Induzido por Substância, Tipo Parassonia. O

Transtorno de Pânico também pode causar despertares súbitos do sono NREM profundo acompanhados de medo, mas estes episódios produzem um despertar rápido e completo, sem a confusão, a amnésia ou a atividade motora típica do Transtorno de Terror Noturno. Os indivíduos que apresentam Ataques de Pânico durante o sono afirmam que estes sintomas são virtualmente idênticos àqueles que ocorrem durante o dia. A presença de Agorafobia também pode ajudar a diferenciar os dois transtornos. Relacionamento com a Classificação Internacional de Distúrbios do Sono O Transtorno de Terror Noturno é virtualmente idêntico aos Terrores do Sono na Classificação Internacional de Distúrbios do Sono (CIDS). Despertares Confusionais, que podem ocorrer como um transtorno independente ou em conjunção com o Transtorno de Terror Noturno, também são descritos na CIDS. Os Despertares Confusionais são caracterizados por breves despertares do sono de ondas lentas com confusão, mas sem terror ou deambulação.

A. Episódios recorrentes de despertar abrupto, geralmente ocorrendo durante a primeira terça parte do episódio principal de sono e iniciando com um grito de pânico.

B. Medo intenso e sinais de excitação autonômica, tais como taquicardia, taquipneia e sudorese durante cada episódio.

C. Relativa ausência de resposta a esforços de outros para confortar o indivíduo durante o episódio.

D. Não há recordação detalhada de algum sonho e existe amnésia para o episódio.

E. Os episódios causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

F. O distúrbio não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.

| Transtorno de Sonambulismo

A característica essencial do Transtorno de Sonambulismo diz respeito a episódios repetidos de comportamento motor complexo iniciado durante o sono, incluindo levantar-se da cama e deambular. Os episódios de sonambulismo começam durante o sono de ondas lentas e, portanto, ocorrem com maior frequência durante a primeira terça parte da noite (Critério A). Durante os episódios, o indivíduo apresenta uma redução do estado de alerta e da responsividade, um olhar vazio e uma relativa ausência de resposta à comunicação com outros ou esforços destes para despertá-lo (Critério B). Se despertado durante o episódio (ou ao despertar na manhã seguinte), o indivíduo tem uma recordação limitada dos eventos do episódio (Critério C). Após o episódio pode haver, inicialmente, um breve período de confusão ou dificuldade para orientar-se, seguido de uma plena recuperação do funcionamento cognitivo e de um comportamento adequado (Critério D). O sonambulismo deve causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério E). O Transtorno de Sonambulismo não deve ser diagnosticado se o comportamento se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (Critério F).

Os episódios de sonambulismo podem incluir uma variedade de comportamentos. Nos episódios leves (ocasionalmente chamados de “despertares confusionais”), o indivíduo pode simplesmente se sentar na cama, olhar em volta ou remexer no cobertor ou no lençol. Mais tipicamente, o indivíduo de fato se levanta da cama, podendo ir ao banheiro, sair do quarto, subir ou descer escadas e mesmo sair do prédio. Os indivíduos podem usar o banheiro, comer e falar durante os episódios. Corridas e tentativas frenéticas de escapar de alguma aparente ameaça também podem ocorrer. A maior parte dos comportamentos durante os episódios de sonambulismo são rotinas de baixa complexidade. Entretanto, casos de destrancar portas e até mesmo operar equipamentos têm sido relatados. Particularmente na infância, o sonambulismo também pode incluir um comportamento inadequado (por ex., urinar em um armário).

A maior parte dos episódios dura de alguns minutos a meia hora. Os episódios de sonambulismo podem terminar em despertares espontâneos seguidos de um breve período de confusão, ou o indivíduo pode voltar para a cama e continuar dormindo até de manhã. Não raro, pode despertar na manhã seguinte em outro local, ou com evidências de ter realizado alguma atividade durante a noite, mas com completa amnésia para o evento. Alguns episódios podem ser seguidos por vaga recordação de imagens oníricas fragmentadas, mas não, habitualmente, por sonhos típicos tipo estórias. Durante os episódios de sonambulismo, os indivíduos podem falar ou até mesmo responder a perguntas. Entretanto, sua articulação é fraca e um verdadeiro diálogo é raro. Os indivíduos podem responder às solicitações de outros para cessarem suas atividades e voltarem para a cama. Entretanto, esses comportamentos são executados com níveis reduzidos de alerta, e despertar um indivíduo de um episódio de sonambulismo tipicamente é muito difícil. Se despertado, o indivíduo permanece confuso por vários minutos e depois retorna a um estado normal de vigília. Para que o diagnóstico seja feito, o indivíduo deve experimentar sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos.

Os indivíduos podem evitar situações que revelariam seu comportamento a outras pessoas (por ex., crianças podem evitar pernoitar na casa de amigos ou em acampamentos; adultos podem evitar dormir com um parceiro, sair de férias ou permanecer afastados de casa). Como consequência, pode ocorrer isolamento social ou dificuldades no trabalho.

Características descritivas e transtornos mentais associados. Estímulos internos (por ex., bexiga distendida) ou externos (por ex., ruídos) podem aumentar a probabilidade de um episódio de sonambulismo, assim como stressores psicossociais e o uso de álcool ou sedativos. Alguns indivíduos com sonambulismo também relatam episódios de ingestão alimentar durante a noite, mais frequentemente com amnésia completa ou parcial. Eles podem descobrir evidências de que comeram algo apenas na manhã seguinte. Os indivíduos podem ferir-se durante os episódios de sonambulismo, esbarrando em objetos, caminhando em escadas, saindo de casa ou mesmo saltando de janelas. O risco de ferir-se aumenta ainda mais se os episódios também incluem aspetos de terror noturno, com consequente fuga ou revide a imagens assustadoras. Os indivíduos com Transtorno de Sonambulismo e Transtorno de Terror Noturno também podem ferir outras pessoas durante os episódios. Outras parassonias associadas com o sono NREM (por ex., Transtorno de Terror Noturno) também podem ocorrer em indivíduos com Transtorno de Sonambulismo.

O Transtorno de Sonambulismo em crianças geralmente não está associado com outros transtornos mentais, mas em adultos pode haver uma associação com Transtornos da Personalidade, Transtornos do Humor ou Transtornos de Ansiedade.

A polissonografia, utilizando procedimentos de rotina acrescidos de monitoramento audiovisual, pode documentar episódios de sonambulismo. Os episódios começam nas primeiras horas de sono, durante o sono profundo (habitualmente estágio 3 ou 4 NREM). Alguns indivíduos (por ex., adultos mais velhos) podem ter episódios durante o estágio 2 do sono NREM. Antes do episódio, o EEG frequentemente mostra uma atividade rítmica delta de alta voltagem (“hipersincrónica”) que persiste durante o despertar. Sinais de EEG de alerta, tais como atividade alfa, também podem aparecer no início do episódio. Com maior frequência, o EEG é obscurecido por um artefacto de movimentos durante o episódio real. As frequências cardíaca e respiratória podem aumentar no começo do episódio.

Estes achados podem ocorrer com um episódio completo de sonambulismo, ou com um evento comportamental mais leve (tal como um despertar confusional). Outros achados polissonográficos podem incluir um número aumentado de transições para fora dos estágios de sono 3 e 4 e uma eficiência reduzida do sono.

Febre e privação do sono podem aumentar a frequência dos episódios de sonambulismo. A síndrome de apneia obstrutiva do sono e outros transtornos que perturbam severamente o sono de ondas lentas podem estar associados com episódios de sonambulismo. Uma associação entre enxaquecas e Transtorno de Sonambulismo foi observada.

Não há relatos que ofereçam claras evidências de diferenças relativas à cultura nas manifestações do Transtorno de Sonambulismo, mas é provável que a importância e as causas atribuídas ao sonambulismo sejam diferentes entre as várias culturas. A ocorrência de atividade violenta durante os episódios de sonambulismo é mais provável em adultos. O Transtorno de Sonambulismo ocorre com igual frequência em ambos os sexos.

10% a 30% das crianças já tiveram pelo menos um episódio de sonambulismo, mas a prevalência do Transtorno de Sonambulismo (marcado por episódios repetidos e prejuízo ou sofrimento) é muito menor, provavelmente na faixa de 1-5%. Estudos epidemiológicos relatam uma prevalência de 1,0 a 7,0% para episódios de sonambulismo (não de Transtorno de Sonambulismo) em adultos.

O Transtorno de Sonambulismo pode ocorrer a qualquer momento, depois que uma criança aprendeu a caminhar, mas os episódios ocorrem com maior frequência, pela primeira vez, entre 4 e 8 anos de idade. A prevalência máxima ocorre por volta dos 12 anos. Os episódios raramente iniciam de forma inédita em indivíduos adultos. O início do Transtorno de Sonambulismo em adultos deve levar a uma investigação de etiologias específicas, tais como uso de substâncias ou uma condição neurológica. O sonambulismo na infância em geral desaparece espontaneamente durante o início da adolescência, tipicamente em torno dos 15 anos. Com menor frequência, os episódios podem ter um curso recorrente, com retorno dos episódios no início da idade adulta, após a cessação dos episódios ao final da infância.

O Transtorno de Sonambulismo em adultos segue, mais frequentemente, um curso crônico, com altos e baixos. Os episódios de sonambulismo podem ocorrer como eventos isolados em indivíduos de qualquer idade, mas o padrão mais comum consiste de episódios repetidos ocorrendo ao longo de vários anos.

O Transtorno de Sonambulismo agrega-se entre os membros da família. Uma história familiar de sonambulismo ou terror noturno tem sido relatada em até 80% dos indivíduos com sonambulismo. Aproximadamente 10-20% dos indivíduos com sonambulismo têm um parente biológico em primeiro grau que também apresenta episódios de sonambulismo. O risco é ainda maior (até 60% dos filhos), quando ambos os pais têm uma história do transtorno. Uma transmissão genética foi sugerida, mas o modo exato de herança é desconhecido.

Muitas crianças têm episódios isolados ou infrequentes de sonambulismo, com ou sem eventos precipitadores. O limite exato entre episódios de sonambulismo sem importância clínica e o Transtorno de Sonambulismo é pouco claro. Episódios frequentes, ferimentos, um comportamento mais violento ou ativo e um prejuízo social decorrente do sonambulismo tendem a levar os pais da criança a buscar auxílio e indicam um diagnóstico de Transtorno de Sonambulismo.

Os episódios que persistem da infância ao final da adolescência ou que ocorrem de uma forma inédita em adulto, estão mais propensos a indicar um diagnóstico de Transtorno de Sonambulismo. Pode ser difícil distinguir o Transtorno de Sonambulismo do Transtorno de Terror Noturno, quando existe uma tentativa de “escapar” do estímulo amedrontador. Em ambos os casos, o indivíduo apresenta movimentos, dificuldade para despertar e amnésia para o evento. Um grito inicial, sinais de medo e pânico intenso e excitação autonômica são mais característicos do Transtorno de Terror Noturno. O Transtorno de Sonambulismo e o Transtorno de Terror Noturno podem ocorrer no mesmo indivíduo e, nesses casos, ambos devem ser diagnosticados. O Transtorno do Sono Relacionado à Respiração, especialmente a síndrome de apneia obstrutiva do sono, também pode produzir despertares confusionais com amnésia subsequente. Entretanto, o Transtorno do Sono Relacionado à Respiração também se distingue por sintomas característicos de roncos, pausas respiratórias e sonolência diurna. Em alguns indivíduos, o Transtorno do Sono Relacionado à Respiração pode precipitar episódios de sonambulismo. O “transtorno de comportamento durante o sono REM” é outra Parassonia (ver Parassonia Sem Outra Especificação) que pode ser difícil de diferenciar do Transtorno de Sonambulismo. O transtorno de comportamento durante o sono REM caracteriza-se por episódios de movimentos complexos proeminentes, frequentemente envolvendo ferimentos pessoais. Em contraste com o Transtorno de Sonambulismo, o transtorno de comportamento do sono REM ocorre durante o sono REM, frequentemente na última parte da noite. Os indivíduos despertam com facilidade e relatam um conteúdo onírico que combina com seu comportamento. Uma variedade de outros comportamentos pode ocorrer com despertares parciais. Os despertares confusionais assemelham-se a episódios de sonambulismo em todos os aspetos, exceto pelo movimento real de sair da cama. A “embriaguez do sono” é um estado no qual o indivíduo apresenta uma transição prolongada do sono para a vigília, pela manhã. Pode ser difícil despertar o indivíduo, que resiste violentamente aos esforços para acordá-lo.

Novamente, a deambulação ou outros comportamentos mais complexos distinguem o Transtorno de Sonambulismo. Entretanto, tanto os despertares confusionais quanto a embriaguez do sono podem ocorrer em indivíduos com Transtorno de Sonambulismo. A epilepsia relacionada ao sono pode produzir episódios de comportamento incomum, que ocorre apenas durante o sono. O indivíduo é incapaz de responder e apresenta amnésia para o episódio. Tipicamente, a epilepsia relacionada ao sono produz movimentos mais estereotipados, mais perseverantes e de menor complexidade do que os que ocorrem no sonambulismo. Na maioria dos casos, os indivíduos com epilepsia relacionada ao sono também têm episódios similares durante a vigília. O EEG mostra aspetos de epilepsia, incluindo atividade paroxística durante os episódios e características interictais em outros momentos. Entretanto, a presença de crises relacionadas ao sono não exclui a presença de episódios de sonambulismo.

A epilepsia relacionada ao sono deve ser diagnosticada como Transtorno do Sono Devido à Epilepsia, Tipo Parassonia . O sonambulismo pode ser induzido por substâncias ou medicamentos (por ex., antipsicóticos, antidepressivos tricíclicos, hidrato de cloral). Nesses casos, aplica-se o diagnóstico de Transtorno do Sono Induzido por Substância, Tipo Parassonia. A Fuga Dissociativa apresenta semelhanças superficiais com o Transtorno de Sonambulismo. A Fuga é rara em crianças, começa tipicamente quando o indivíduo está desperto, dura de horas a dias e não se caracteriza por perturbações da consciência. Embora os indivíduos possam fingir sonambulismo como parte da Simulação, é difícil simular a aparência ou o comportamento sonâmbulo sob observação direta. Relacionamento com Classificação Internacional de Distúrbios do Sono O Transtorno de Sonambulismo é virtualmente idêntico ao Sonambulismo, tal como é descrito na Classificação Internacional de Distúrbios do Sono (CIDS). A CIDS inclui dois outros transtornos que podem ter aspetos similares ao sonambulismo: Despertares Confusionais e Síndrome de Consumo Alimentar (ou de Líquidos) Noturno.

| Transtorno de Pesadelo

A característica essencial do Transtorno de Pesadelo é a ocorrência repetida de sonhos assustadores que levam ao despertar (Critério A). O indivíduo torna-se plenamente alerta ao despertar (Critério B). Os sonhos assustadores ou as interrupções do sono resultantes dos despertares causam sofrimento significativo ao indivíduo ou acarretam disfunção social ou ocupacional (Critério C). Este transtorno não é diagnosticado se os pesadelos ocorrem exclusivamente durante o curso de outro transtorno mental ou se se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso ou medicamento) ou de uma condição médica geral (Critério D). Os pesadelos tipicamente ocorrem em uma sequência onírica extensa e elaborada, sendo altamente indutores de ansiedade ou aterrorizantes. O conteúdo do sonho focaliza, mais comumente, um perigo físico iminente para o indivíduo (por ex., perseguições, ataques, ferimentos). Em outros casos, o perigo percebido pode ser mais sutil, envolvendo fracasso ou embaraço social.

Os pesadelos que ocorrem após experiências traumáticas podem replicar uma situação originalmente perigosa ou ameaçadora, mas a maioria dos pesadelos não reconta eventos reais. Ao despertar, os indivíduos com este transtorno podem descrever detalhadamente a sequência e o conteúdo do sonho. Os indivíduos podem referir múltiplos pesadelos em uma determinada noite, muitas vezes com um tema recorrente. Os pesadelos surgem quase que exclusivamente durante o sono REM. Uma vez que os episódios REM ocorrem periodicamente durante todo o sono noturno (aproximadamente a cada 90-110 minutos), os pesadelos também podem ocorrer a qualquer momento durante o episódio de sono. Entretanto, uma vez que os períodos de sono REM tipicamente se tornam mais longos, e a atividade onírica, mais intensa, na segunda metade da noite, os pesadelos também tendem mais a ocorrer tardiamente, durante a noite.

Os pesadelos em geral terminam com um despertar associado com um rápido retorno a um pleno estado de alerta e um sentimento persistente de ansiedade ou medo. Esses fatores frequentemente trazem uma dificuldade para voltar a dormir. É mais comum que o Transtorno de Pesadelo cause sofrimento subjetivo significativo, do que um prejuízo social ou ocupacional demonstrável. Entretanto, se os despertares noturnos são frequentes, ou se o indivíduo evita dormir por causa de seu medo de ter pesadelos, pode haver sonolência excessiva, fraca concentração, depressão, ansiedade ou irritabilidade, perturbando o funcionamento diurno.

Características descritivas e transtornos mentais associados. Em indivíduos com Transtorno de Pesadelo, uma leve excitação autonômica (por ex., sudorese, taquicardia, taquipnéia) pode ser evidente ao despertarem. Sintomas de depressão e ansiedade que não satisfazem os critérios para um diagnóstico específico são comuns entre os indivíduos com Transtorno de Pesadelo.

Movimentos corporais e vocalizações não são característicos do Transtorno de Pesadelo, em vista da perda de tônus dos músculos esqueléticos que normalmente ocorre durante o sono REM. Quando o indivíduo fala, emite gritos ou faz movimentos bruscos, estes mais freqüuentemente parecem ser fenômenos breves que terminam um pesadelo. Esses comportamentos também tendem mais a ocorrer nos pesadelos que acompanham o Transtorno de Stresse Pós-Traumático, porque podem ocorrer durante o sono NREM. Achados laboratoriais associados.

Os estudos polissonográficos demonstram despertares abruptos do sono REM, que correspondem ao relato de pesadelos pelos indivíduos. Esses despertares geralmente ocorrem durante a segunda metade da noite. Na maior parte dos casos, o episódio de sono REM dura mais de 10 minutos, podendo incluir um número de movimentos oculares maior que a média. As frequências cardíaca e respiratória podem aumentar ou apresentar maior variabilidade antes do despertar. Os pesadelos após eventos traumáticos (por ex., em indivíduos com Transtorno de Stresse Pós-Traumático) podem surgir durante o sono NREM, particularmente no estágio 2, bem como durante o sono REM. Outros aspetos polissonográficos, incluindo continuidade e arquitetura do sono, não são caracteristicamente anormais, no Transtorno de Pesadelo.

A importância atribuída aos pesadelos pode variar de acordo com a bagagem cultural. Por exemplo, algumas culturas podem relacionar os pesadelos com fenômenos espirituais ou sobrenaturais, enquanto outras os vêm como indicadores de um distúrbio mental ou físico. Uma vez que os pesadelos ocorrem frequentemente durante a infância, este diagnóstico não deve ser dado, a menos que exista sofrimento persistente e significativo ou prejuízo que indique uma atenção clínica independente. O Transtorno de Pesadelo está mais propenso a aparecer em crianças expostas a severos stressores psicossociais. Embora o conteúdo específico do sonho possa refletir a idade do indivíduo que o tem, as características essenciais do transtorno são as mesmas entre os diversos grupos etários.

As mulheres relatam mais pesadelos do que os homens, em uma proporção de aproximadamente 2-4:1. Não está claro o grau em que esta diferença reflete uma verdadeira discrepância no número de pesadelos ou uma variância no relato.

10% a 50% das crianças de 3 a 5 anos de idade têm pesadelos de suficiente intensidade para preocuparem seus pais. Na população adulta, até 50% dos indivíduos podem relatar pelo menos um pesadelo ocasional. Entretanto, a prevalência real do Transtorno de Pesadelo é desconhecida.

Os pesadelos frequentemente iniciam entre os 3 e 6 anos de idade. Quando sua frequência é alta (por ex., várias vezes por semana), os sonhos podem tornar-se uma fonte de preocupação e sofrimento tanto para as crianças quanto para seus pais. A maior parte das crianças que desenvolvem um problema com pesadelos é capaz de superá-lo. Em uma minoria, os sonhos podem continuar sendo muito frequentes até a idade adulta, tornando-se virtualmente uma perturbação para toda a vida. Uma tendência para o alívio do transtorno em décadas mais tardias da vida tem sido descrita.

O Transtorno de Pesadelo deve ser diferenciado do Transtorno de Terror Noturno. Ambos incluem despertares totais ou parciais com medo e ativação autonômica, mas podem ser diferenciados por várias características clínicas. Os pesadelos tipicamente ocorrem mais tarde, durante o sono REM, e produzem imagens oníricas vívidas, despertares completos, ligeira excitação autonômica e recordação detalhada do evento.

O terror noturno surge, tipicamente, no primeiro terço da noite, durante os estágios 3 ou 4 do sono NREM e não produz sonhos ou então apenas imagens isoladas sem a qualidade tipo estória, típica dos pesadelos. O terror noturno leva a despertares parciais, nos quais o indivíduo confuso, desorientado, responde apenas parcialmente e apresenta significativa excitação autonômica. Contrastando com o Transtorno de Pesadelo, o indivíduo com Terror Noturno tem amnésia para o evento, ao despertar pela manhã. O Transtorno do Sono Relacionado à Respiração pode provocar despertares com excitação autonômica, mas estes não são acompanhados pela recordação de sonhos assustadores.

Os pesadelos são uma queixa frequente de indivíduos com Narcolepsia, mas a presença de sonolência excessiva e cataplexia diferencia esta condição do Transtorno de Pesadelo. Os Ataques de Pânico que surgem durante o sono também podem produzir despertares abruptos com excitação autonômica e medo, mas o indivíduo não relata sonhos assustadores e é capaz de identificar esses sintomas como consistentes com outros Ataques de Pânico. A presença de atividade motora complexa durante os sonhos assustadores deve indicar uma pronta avaliação para outros Transtornos do Sono, tais como “transtorno de comportamento relacionado ao sono REM” (ver Parassonia Sem Outra Especificação). Numerosos medicamentos que afetam o sistema nervoso autônomo podem precipitar pesadelos. Exemplos incluem L-dopa e outros agonistas dopaminérgicos; antagonistas beta-adrenérgicos e outros medicamentos anti-hipertensivos; anfetamina, cocaína e outros estimulantes, e medicamentos antidepressivos. Por outro lado, a abstinência de medicamentos que suprimem o sono REM, tais como antidepressivos e álcool, pode ocasionar um “rebote” do sono REM, acompanhado por pesadelos. Se os pesadelos forem suficientemente severos para indicar uma atenção clínica independente, um diagnóstico de Transtorno do Sono Induzido por Substância, Tipo Parassonia, pode ser considerado.

O Transtorno de Pesadelo também não deve ser diagnosticado se os sonhos perturbadores surgem como um efeito fisiológico direto de uma condição médica geral (por ex., infeção do sistema nervoso central, lesões vasculares do tronco cerebral, condições médicas gerais causando delirium). Se os pesadelos forem suficientemente severos para indicarem uma atenção clínica independente, um diagnóstico de Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral, Tipo Parassonia, pode ser considerado. Embora frequentemente possam ocorrer pesadelos durante um delirium, não é dado um diagnóstico separado de Transtorno de Pesadelo. Pesadelos ocorrem frequentemente como parte de outros transtornos mentais (por ex., Transtorno de Stresse Pós-Traumático, Esquizofrenia, Transtornos do Humor, outros Transtornos de Ansiedade, Transtornos de Ajustamento e Transtornos da Personalidade). Se os pesadelos ocorrem exclusivamente durante o curso de outro transtorno mental, não se aplica o diagnóstico de Transtorno de Pesadelo. Muitos indivíduos experimentam algum pesadelo ocasional isolado. O Transtorno de Pesadelo não é diagnosticado, a menos que a frequência e a seriedade dos pesadelos resulte em sofrimento ou prejuízo significativos. Relacionamento com a Classificação Internacional de Distúrbios do Sono O Transtorno de Pesadelo corresponde ao diagnóstico de Pesadelos, na Classificação Internacional de Distúrbios do Sono (CIDS). A CIDS inclui dois outros transtornos que podem ter aspetos similares ao sonambulismo: Despertares Confusionais e Síndrome de Consumo Alimentar (ou de Líquidos) Noturno.

A. Episódios repetidos de levantar da cama e deambular durante o sono, geralmente ocorrendo durante a primeira terça parte do principal episódio de sono.

B. Durante o episódio de sonambulismo, o indivíduo apresenta uma expressão facial vazia e fixa, praticamente não responde aos esforços de outros para comunicarem-se com ele e pode ser despertado apenas com grande dificuldade.

C. Ao despertar (do episódio de sonambulismo ou na manhã seguinte), o indivíduo tem amnésia para o episódio.

D. Alguns minutos após despertar do episódio de sonambulismo, não mais existe prejuízo da atividade mental ou do comportamento (embora possa haver, inicialmente, um curto período de confusão ou desorientação).

E. O sonambulismo causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

F. O distúrbio não é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.

| Parassonia Sem Outra Especificação

A categoria Parassonia Sem Outra Especificação serve para perturbações caracterizadas por um comportamento ou eventos fisiológicos anormais durante o sono ou transições do sono para a vigília, que, no entanto, não satisfazem os critérios para uma Parassonia mais específica.

Exemplos:

1. Transtorno de comportamento durante o sono REM: atividade motora, frequentemente de natureza violenta, que surge durante o sono REM. À diferença do sonambulismo, esses episódios tendem a ocorrer mais tarde durante a noite e estão associados com uma vívida recordação de sonhos.

2. Paralisia do sono: incapacidade para executar movimentos voluntários durante a transição entre a vigília e o sono. Os episódios podem ocorrer no início do sono (hipnagógicos) ou com o despertar (hipnopômpicos). Os episódios geralmente estão associados com extrema ansiedade e, em alguns casos, medo de morte iminente. A paralisia do sono ocorre habitualmente como sintoma adicional da Narcolepsia e, nesses casos, não deve ser codificada separadamente.

3. Situações nas quais o clínico concluiu pela presença de uma Parassonia, mas é incapaz de determinar se esta é primária, devido a uma condição médica geral ou induzida por uma substância.

| Transtornos do Sono Relacionados a Outro Transtorno Mental

A característica essencial da Insônia Relacionada a Outro Transtorno Mental e da Hipersónia Relacionada a Outro Transtorno Mental é a presença de insônia ou hipersónia considerada temporal e causalmente relacionada a outro transtorno mental. A Insônia ou Hipersónia diretamente decorrentes de uma substância não são incluídas aqui, sendo diagnosticadas como Transtorno do Sono Induzido por Substâncias. A Insônia Relacionada a Outro Transtorno Mental é caracterizada por uma queixa de dificuldade para adormecer, frequentes despertares durante a noite ou uma sensação acentuada de sono não reparador que dura pelo menos 1 mês e está associada com fadiga diurna ou funcionamento diurno prejudicado (Critério A).

A Hipersónia Relacionada a Outro Transtorno Mental é caracterizada por uma queixa de sono noturno prolongado ou episódios repetidos de sono durante o dia por pelo menos 1 mês (Critério A). Tanto na Insônia quanto na Hipersónia Relacionada a Outro Transtorno Mental, os sintomas de sono causam sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério B). A insônia ou a hipersónia não são melhor explicadas por outro Transtorno do Sono (por ex., Narcolepsia, Transtorno do Sono Relacionado à Respiração ou Parassonia), e a hipersónia não é melhor explicada por uma quantidade de sono inadequada (Critério D). O distúrbio do sono não deve ser decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (Critério E). Os distúrbios do sono são aspetos comuns de outros transtornos mentais. Um diagnóstico adicional de Insônia ou Hipersónia Relacionada a Outro Transtorno Mental só é feito quando o distúrbio do sono é uma queixa predominante, suficientemente severa para indicar uma atenção clínica independente (Critério C).

Os indivíduos com este tipo de insônia ou hipersónia geralmente focalizam seu distúrbio do sono, excluindo os sintomas característicos do transtorno mental relacionado, cuja presença pode tornar-se percetível apenas depois de um questionamento específico e persistente. Não raro, eles atribuem seus sintomas de transtorno mental ao fato de terem dormido mal. Muitos transtornos mentais podem, ocasionalmente, envolver insônia ou hipersónia como problemas predominantes. Os indivíduos com Transtorno Depressivo Maior frequentemente se queixam de dificuldade para conciliar ou manter o sono ou de um despertar nas primeiras horas da manhã, com incapacidade de voltar a dormir. A Hipersónia Relacionada ao Transtorno do Humor está associada, mais frequentemente, com Transtorno do Humor Bipolar, Episódio Mais Recente Depressivo, ou com um Episódio Depressivo Maior Com Características Atípicas. Os indivíduos com Transtorno de Ansiedade Generalizada frequentemente relatam dificuldade para conciliar o sono, podendo despertar com ruminações ansiosas no meio da noite. A

lguns indivíduos com Transtorno de Pânico têm Ataques de Pânico durante a noite, que podem levar à insônia. Uma insônia significativa frequentemente é vista durante exacerbações da Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos, mas raramente é a queixa principal. Outros transtornos mentais que podem estar relacionados à insônia incluem Transtornos de Ajustamento, Transtornos Somatoformes e Transtornos da Personalidade.

Os achados polissonográficos característicos (mas não diagnósticos) no Episódio Depressivo Maior incluem:

1) perturbação da continuidade do sono, na forma de latência de sono prolongada, aumento da vigília intermitente e despertar nas primeiras horas da manhã;

2) redução dos estágios 3 e 4 do sono NREM, com um afastamento da atividade de ondas lentas a partir do primeiro período NREM;

3) latência diminuída do sono REM (isto é, menor duração do primeiro período NREM);

4) maior densidade REM (isto é, número de movimentos oculares durante o sono REM)

5) maior duração do sono REM no início da noite. Um sono com anormalidades pode ser encontrado em 40-60% dos pacientes em ambulatório e em até 90% dos pacientes internados com um Episódio Depressivo Maior. Evidências sugerem que a maior parte dessas anormalidades persiste após a remissão clínica e que podem preceder o começo do primeiro Episódio Depressivo Maior. Os achados polissonográficos nos Episódios Maníacos são similares àqueles encontrados nos Episódios Depressivos Maiores. Na Esquizofrenia, o sono REM mostra-se diminuído no começo do curso de uma exacerbação aguda, com um retorno gradual a valores normais com a melhora do estado clínico. A latência REM pode estar reduzida. O tempo total de sono com frequência está severamente diminuído na Esquizofrenia, e o sono de ondas lentas tipicamente está reduzido durante as exacerbações. Os indivíduos com Transtorno de Pânico podem ter despertares paroxísticos ao ingressarem nos estágios 3 e 4 do sono NREM; esses despertares são acompanhados de taquicardia, aumento da frequência respiratória e sintomas cognitivos e emocionais com Ataques de Pânico. A maior parte dos outros transtornos mentais produz padrões in específicos de distúrbios do sono (por ex., prolongamento da latência do sono ou despertares frequentes).

Os indivíduos com Insônia ou Hipersónia Relacionada a Outro Transtorno Mental podem parecer cansados, exaustos ou tresnoitados durante o exame de rotina. As condições médicas gerais associadas a esses Transtornos do Sono são as mesmas associadas com o transtorno mental básico.

Em algumas culturas, as queixas relativas ao sono podem ser relativamente menos estigmatizantes do que os transtornos mentais. Portanto, os indivíduos de alguns contextos culturais podem estar mais propensos a apresentarem-se com queixas de insônia ou hipersónia, ao invés de outros sintomas (por ex., depressão, ansiedade). Crianças e adolescentes com Transtorno Depressivo Maior geralmente apresentam menor perturbação subjetiva e menos alterações polissonográficas do que adultos mais velhos. Em geral, a hipersónia é um aspeto mais comum dos Transtornos Depressivos em adolescentes e adultos jovens, ao passo que a insônia é mais comum em adultos mais velhos. Os Transtornos do Sono Relacionados a Outro Transtorno Mental são mais prevalentes em mulheres do que em homens, o que provavelmente se relaciona com a maior prevalência dos Transtornos do Humor e de Ansiedade em mulheres, mais do que a qualquer diferença particular na suscetibilidade a problemas de sono.

Problemas com o sono são extremamente comuns em todos os tipos de transtornos mentais, mas não existem estimativas precisas da percentagem de indivíduos que se apresentam primariamente por causa de um distúrbio do sono. Insônia Relacionada a Outro Transtorno Mental é o diagnóstico mais frequente (35-50%) entre os indivíduos que se apresentam em centros para transtornos do sono, para avaliação de insônia crônica. Hipersónia Relacionada a Outro Transtorno Mental é um diagnóstico muito menos frequente (menos de 5%) entre os indivíduos avaliados para hipersónia em centros para transtornos do sono.

O curso dos Transtornos do Sono Relacionados a Outro Transtorno Mental geralmente segue o curso do próprio transtorno mental básico. O distúrbio do sono pode ser um dos primeiros sintomas em indivíduos que depois desenvolvem um transtorno mental associado. Os sintomas de insônia ou hipersónia em geral flutuam consideravelmente com o tempo. Em muitos indivíduos com depressão, particularmente aqueles tratados com medicamentos, o distúrbio do sono pode melhorar rapidamente, com frequência antes de outros sintomas do transtorno mental básico. Por outro lado, outros indivíduos têm insônia persistente ou intermitente mesmo após a remissão dos demais sintomas de seu Transtorno Depressivo Maior. Os indivíduos com Transtorno Bipolar com frequência têm sintomas definidos relacionados ao sono, dependendo da natureza do episódio atual. Durante Episódios Maníacos, os indivíduos experimentam hipossonia, embora raramente se queixem de sua incapacidade de dormir. Por outro lado, esses indivíduos podem ter um acentuado sofrimento por hipersónia, durante Episódios Depressivos Maiores. O sono dos indivíduos com Transtornos Psicóticos em geral piora consideravelmente no início do curso de uma exacerbação aguda, mas depois ocorre uma melhora com o esbatimento dos sintomas psicóticos.

A Insônia ou a Hipersónia Relacionada a Outro Transtorno Mental não devem ser diagnosticadas em qualquer indivíduo com um transtorno mental que também tenha sintomas relacionados ao sono. Um diagnóstico de Insônia ou Hipersónia Relacionada a Outro Transtorno Mental só deve ser feito quando os sintomas de sono são severos e representam um foco independente de atenção clínica. Nenhum diagnóstico independente de transtorno do sono é indicado para a maioria dos indivíduos com Transtorno Depressivo Maior que relatam dificuldades para conciliar ou manter o sono durante a noite. Entretanto, se a queixa principal do indivíduo é de distúrbio do sono ou se a insônia é desproporcional em relação aos demais sintomas, então pode ser indicado um diagnóstico adicional de Insônia Relacionada a Outro Transtorno Mental. A diferenciação entre Insônia Primária ou Hipersónia Primária e Insônia ou Hipersónia Relacionada a Outro Transtorno Mental pode ser especialmente difícil em indivíduos que apresentam tanto um distúrbio do sono clinicamente significativo quanto outros sintomas de um transtorno mental. O diagnóstico de Insônia ou Hipersónia Relacionada a Outro Transtorno Mental fundamenta-se em três julgamentos. Em primeiro lugar, a insônia ou hipersónia deve ser considerada atribuível ao transtorno mental (por ex., a insônia ou hipersónia ocorre exclusivamente durante o transtorno mental). Em segundo lugar, a insônia ou hipersónia deve ser a queixa predominante e ser suficientemente severa para indicar uma atenção clínica independente. Em terceiro lugar, a apresentação sintomática deve satisfazer todos os critérios para um outro transtorno mental. Um diagnóstico de Insônia Primária ou Hipersónia Primária aplica-se quando (como frequentemente ocorre) a insônia ou a hipersónia é acompanhada de sintomas (por ex., ansiedade, humor deprimido) que não satisfazem os critérios para um transtorno mental específico. Um diagnóstico de Insônia Primária também se aplica a indivíduos com insônia crônica que posteriormente desenvolvem um Transtorno do Humor ou um Transtorno de Ansiedade. Se os sintomas de insônia ou hipersónia persistem muito depois que os demais sintomas do outro transtorno mental apresentaram remissão completa, o diagnóstico deve ser mudado de Insônia ou Hipersónia Relacionada a Outro Transtorno Mental para Insônia Primária ou Hipersónia Primária. O diagnóstico de Insônia ou Hipersónia Relacionada a Outro Transtorno Mental não é feito se a apresentação é melhor explicada por outro Transtorno do Sono (por ex., Narcolepsia, Transtorno do Sono Relacionado à Respiração ou Parassonia). A Insônia ou Hipersónia Relacionada a Outro Transtorno Mental deve ser diferenciada de um Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral. O diagnóstico é Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral quando o distúrbio do sono é considerado consequência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (por ex., feocromocitoma, hipertiroidismo). Esta determinação fundamenta-se na história, achados laboratoriais ou exame físico, para uma discussão adicional). Um Transtorno do Sono Induzido por Substância é distinguido da Insônia ou Hipersónia Relacionada a Outro Transtorno Mental pelo fato de que uma substância (isto é, droga de abuso, medicamento) supostamente está, em termos etiológicos, relacionada com o distúrbio do sono, para uma discussão adicional). Por exemplo, a insônia que ocorre apenas no contexto de pesado consumo de café seria diagnosticada como Transtorno do Sono Induzido por Cafeína, Tipo Insônia. Os Transtornos do Sono Relacionados a Outro Transtorno Mental devem ser diferenciados de padrões normais de sono, bem como de outros Transtornos do Sono. Embora queixas de insônia ou hipersónia ocasional sejam comuns na população geral, elas geralmente não são acompanhadas de outros sinais e sintomas de transtorno mental. Distúrbios temporários do sono são reações comuns a acontecimentos stressantes da vida e geralmente não indicam um diagnóstico. Um diagnóstico separado de Insônia ou Hipersónia Relacionada a Transtorno de Ajustamento deve ser considerado apenas quando o distúrbio no sono é particularmente severo e prolongado. Relacionado com a Classificação Internacional de Distúrbios do Sono A Classificação Internacional de Distúrbios do Sono (CIDS) inclui diagnósticos análogos para Transtornos do Sono Relacionados a Outro Transtorno Mental e relaciona especificamente Psicoses, Transtornos do Humor, Transtornos de Ansiedade, Transtorno de Pânico e Alcoolismo..

A. A queixa predominante é de dificuldade para iniciar ou manter o sono, ou sono não reparador, por pelo menos 1 mês, associada com fadiga ou funcionamento prejudicado durante o dia.

B. O distúrbio do sono (ou sequelas diurnas) causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

C. Considera-se que a insônia esteja relacionada a outro transtorno do Eixo I ou do Eixo II (por ex., Transtorno Depressivo Maior, Transtorno de Ansiedade Generalizada, Transtorno de Ajustamento com Ansiedade), mas é suficientemente severa para indicar uma atenção clínica independente.

D. O distúrbio não é melhor explicado por outro Transtorno do Sono (por ex., Narcolepsia, Transtorno do Sono Relacionado à Respiração, Parassonia).

E. O distúrbio não é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.

Critérios Diagnósticos para Hipersónia Relacionada a…

A. A queixa predominante é de sonolência excessiva por pelo menos 1 mês, evidenciada por episódios prolongados de sono ou episódios de sono diurno que ocorrem quase que diariamente.

B. A sonolência excessiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

C. Considera-se que a hipersónia esteja relacionada a outro transtorno do Eixo I ou do Eixo II (por ex., Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Distímico), mas é suficientemente severa para indicar uma atenção clínica independente.

D. O distúrbio não é melhor explicado por outro Transtorno do Sono (por ex., Narcolepsia, Transtorno do Sono Relacionado à Respiração, Parassonia) ou por uma quantidade inadequada de sono.

E. O distúrbio não é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.

| Transtornos do Sono Devido a Condição Médica Geral

A característica essencial do Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral é um distúrbio proeminente no sono suficientemente severo para indicar uma atenção clínica independente (Critério A) e devido a uma condição médica geral.

Os sintomas podem incluir insônia, hipersónia, uma Parassonia ou alguma combinação destas condições. Deve haver evidências a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de que o distúrbio do sono é consequência fisiológica direta de uma condição médica geral (Critério B). O distúrbio não é melhor explicado por outro transtorno mental, como Transtorno de Ajustamento, no qual o stressor é representado por uma condição médica geral grave (Critério C). O diagnóstico não é feito se o distúrbio do sono ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium (Critério D). Por convenção, os distúrbios do sono decorrentes de um Transtorno do Sono Relacionado à Respiração (por ex., apneia do sono) ou Narcolepsia não são incluídos nesta categoria (critério E). Os sintomas relacionados ao sono devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério F).

Ao determinar se o distúrbio do sono se deve a uma condição médica geral, o clínico deve, em primeiro lugar, constatar a presença desta condição. Além disso, deve certificar-se de que o distúrbio do sono está etiologicamente relacionado à condição médica geral através de um mecanismo fisiológico. Uma avaliação atenta e abrangente de múltiplos fatores é necessária para este julgamento. Embora não existam diretrizes infalíveis para determinar o caráter etiológico do relacionamento entre a perturbação do sono e a condição médica geral, diversas considerações oferecem alguma orientação nesta área. Uma delas é a presença de uma associação temporal entre o início, a exacerbação ou remissão da condição médica geral e o distúrbio do sono. Uma segunda consideração é a presença de características atípicas de Transtornos primários do Sono (por ex., idade de início ou curso atípicos ou ausência de história familiar). Evidências da literatura sugerindo a possível existência de uma associação direta entre a condição médica geral em questão e o desenvolvimento de um distúrbio do sono podem oferecer um contexto útil na avaliação de determinada situação. Além disso, o clínico deve também julgar que o distúrbio não é melhor explicado por um Transtorno do Sono primário, um Transtorno do Sono Induzido por Substância, ou por outros transtornos mentais primários (por ex., Transtorno de Ajustamento).

Esta determinação é explicada em maiores detalhes na seção “Transtornos Mentais Devido a uma Condição Médica Geral”.

Os subtipos relacionados abaixo podem ser usados para indicar a apresentação sintomática predominante. O quadro clínico do Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral específico pode assemelhar-se ao do Transtorno do Sono primário análogo. Entretanto, nem todos os critérios para o Transtorno do Sono primário análogo precisam ser satisfeitos para fazer um diagnóstico de Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral.

– Tipo Insônia. Este subtipo refere-se a uma queixa caracterizada principalmente por dificuldade em conciliar ou manter o sono ou uma sensação de que o sono não é reparador.

– Tipo Hipersónia. Este subtipo é usado quando a queixa predominante é de sono noturno excessivamente prolongado ou sonolência excessiva durante as horas de vigília.

– Tipo Parassonia. Este subtipo refere-se a um distúrbio do sono caracterizado principalmente por eventos comportamentais anormais que ocorrem em associação com o sono ou transições do sono.

– Tipo Misto. Este subtipo deve ser usado para designar um problema de sono devido a uma condição médica geral, caracterizado por múltiplos sintomas do sono, sem predomínio nítido de nenhum deles.

Os achados laboratoriais são consistentes com a condição médica geral básica. Não existem achados polissonográficos específicos a todo o grupo de Transtornos do Sono Devido a uma Condição Médica Geral.

A maioria das condições médicas gerais causa uma redução da duração total do sono, um aumento dos despertares, uma diminuição do sono de ondas lentas e (menos consistentemente) uma redução do sono REM ou da densidade REM. Algumas condições médicas produzem achados polissonográficos mais específicos. Por exemplo, os indivíduos com síndrome de fibromialgia apresentam queixas de sono não reparador e com frequência têm um padrão distinto de atividade EEG alfa durante o sono NREM. As convulsões relacionadas ao sono resultam em descargas EEG específicas, consistentes com o tipo de crise subjacente.

Os indivíduos com Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral têm, previsivelmente, os mesmos achados físicos típicos da condição médica geral básica.

Os distúrbios do sono podem decorrer de uma variedade de condições médicas e neurológicas, incluindo (mas não se limitando a) doenças neurológicas degenerativas (por ex., doença de Parkinson, doença de Huntington), doença cerebrovascular (por ex., insônia após lesões vasculares do tronco cerebral superior), condições endócrinas (por ex., hipo e hipertiroidismo, hipo e hiperadrenocorticismo), infeções virais e bacterianas (por ex., hipersónia relacionada à encefalite viral), tosse relacionada a doenças pulmonares outras que não condições respiratórias relacionadas ao sono (por ex., bronquite crônica) e dor por doença músculo-esquelética (por ex., artrite reumatóide, fibromialgia).

O Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral deve ser diferenciado de perturbações esperadas nos padrões de sono, Transtornos primários do Sono, Transtornos do Sono Relacionados a Outro Transtorno Mental e Transtornos do Sono Induzidos por Substâncias. Muitos indivíduos experimentam uma perturbação do sono durante o curso de uma condição médica geral ou neurológica. Na maioria dos casos, essas queixas não merecem um diagnóstico adicional de Transtorno do Sono.

Um diagnóstico de Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral deve ser reservado para os casos nos quais o distúrbio do sono é um aspeto clínico muito proeminente, sintomas atípicos estão presentes, ou o sintoma causa sofrimento ou prejuízo que exige tratamento para este o distúrbio. Os Transtornos do Sono Devido a uma Condição Médica Geral caracterizam-se por sintomas similares àqueles de Transtornos primários do Sono. O diagnóstico diferencial repousa não nos sintomas específicos, mas na presença ou ausência de uma condição médica considerada etiologicamente relacionada à queixa quanto ao sono. Nos casos específicos de Narcolepsia e Transtorno do Sono Relacionado à Respiração, presume-se que a etiologia básica do distúrbio do sono seja uma condição médica geral. Entretanto, nesses dois exemplos específicos, a condição médica geral não existe independentemente dos sintomas de sono, razão pela qual esses dois transtornos são incluídos na seção “Transtornos Primários do Sono”.

A diferenciação entre um Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral e um Transtorno do Sono Induzido por Substância pode ser muito difícil. Em muitos casos, os indivíduos com uma condição médica geral significativa frequentemente tomam medicamentos para esta condição; esses medicamentos, por sua vez, podem causar sintomas relacionados ao sono. Por exemplo, um indivíduo pode ter uma perturbação do sono relacionada à asma. Entretanto, este indivíduo pode ser tratado com preparações de teofilina, que em alguns casos podem causar distúrbios do sono. A diferenciação entre um Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral e um Transtorno do Sono Induzido por Substância frequentemente repousa na cronologia, resposta ao tratamento ou descontinuação de medicamentos e curso longitudinal. Em alguns casos, podem ser apropriados os diagnósticos concomitantes de Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral e Transtorno do Sono Induzido por Substância. Em casos nos quais existe a suspeita de que uma droga de abuso é a causa para o Transtorno do Sono, um exame de urina ou de sangue pode ajudar a diferenciar este problema de um Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral. Se o clínico não conseguir determinar se o distúrbio do sono é primário, relacionado a outro transtorno mental, devido a uma condição médica geral ou induzido por uma substância, então se aplica o diagnóstico de Dissonia ou Parassonia Sem Outra Especificação. Relacionamento com a Classificação Internacional de Distúrbios do Sono A Classificação Internacional de Distúrbios do Sono (CIDS) contém a seção geral “Transtornos Médico/Psiquiátricos do Sono”. Diagnósticos específicos são apresentados para Transtornos do Sono associados com transtornos neurológicos (apresentando 7 exemplos).

Embora apenas 14 transtornos médico/neurológicos sejam especificamente arrolados na CIDS, o clínico pode diagnosticar um Transtorno do Sono associado com qualquer outro transtorno médico simplesmente utilizando os códigos apropriados da CID-9-MC.

A. Um distúrbio proeminente do sono suficientemente severo para indicar uma atenção clínica independente.

B. Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de que o distúrbio do sono é a consequência fisiológica direta de uma condição médica geral.

C. O distúrbio não é melhor explicado por outro transtorno mental (por ex., Transtorno de Ajustamento no qual o stressor é representado por uma doença médica grave).

D. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium.

E. O distúrbio não satisfaz os critérios para Transtorno do Sono Relacionado à Respiração ou Narcolepsia.

F. O distúrbio do sono causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. E

Especificar tipo:

– Tipo Insônia: se o distúrbio do sono predominante é insônia.

– Tipo Hipersónia: se o distúrbio do sono predominante é hipersónia.

– Tipo Parassonia: se o distúrbio do sono predominante é uma parassonia.

– Tipo Misto: se mais de um distúrbio do sono está presente, sem predomínio de nenhum deles.

| Transtorno do Sono Induzido por Substância

A característica essencial do Transtorno do Sono Induzido por Substância é um distúrbio do sono proeminente suficientemente severo para indicar uma atenção clínica independente (Critério A) e considerado decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (isto é, droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) (Critério B). Dependendo da substância envolvida, um dentre quatro tipos de distúrbio do sono pode ser anotado.

Os Tipos Insônia e Hipersónia são os mais comuns, sendo o Tipo Parassonia visto com menor frequência. Um Tipo Misto também pode ser anotado quando mais de um tipo de distúrbio do sono estiver presente, sem predomínio de nenhum deles. O distúrbio não deve ser melhor explicado por um transtorno mental (por ex., outro Transtorno do Sono) não induzido por substância (Critério C). O diagnóstico não é feito se o distúrbio do sono ocorre apenas durante o curso de um delirium (Critério D).

Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério E). Este diagnóstico somente deve ser feito ao invés de um diagnóstico de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância, quando os sintomas excedem aqueles habitualmente associados com a síndrome de intoxicação ou abstinência e quando os sintomas são suficientemente severos para indicarem uma atenção clínica independente. Um Transtorno do Sono Induzido por Substância é diferenciado de um Transtorno Primário do Sono e de uma Insônia ou Hipersónia Relacionada a Outro Transtorno Mental pela consideração do início e do curso. Para drogas de abuso, deve haver evidências de intoxicação ou abstinência, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais.

O Transtorno do Sono Induzido por Substância surge apenas em associação com estados de intoxicação ou abstinência, ao passo que os Transtornos primários do Sono podem preceder o início do uso da substância ou ocorrer durante períodos de abstinência prolongada. Uma vez que o estado de abstinência de algumas substâncias (por ex., alguns benzodiazepínicos) pode ser relativamente prolongado, o início do distúrbio do sono pode ocorrer até 4 semanas após a cessação do uso da substância. Outro aspeto a ser considerado é a presença de características atípicas de Transtornos primários do Sono (por ex., idade de início ou curso atípicos). Em contraste, os fatores que sugerem que o distúrbio do sono é melhor explicado por um Transtorno primário do Sono incluem persistência do distúrbio do sono por mais de 4 semanas após o término da intoxicação ou abstinência aguda; desenvolvimento de sintomas substancialmente excessivos aos que seriam esperados, tendo em vista o tipo, a quantidade ou a duração do uso da substância; ou uma história prévia de Transtorno primário do Sono.

Os subtipos relacionados adiante podem ser usados para indicar a apresentação sintomática predominante. O quadro clínico de cada Transtorno do Sono Induzido por Substância específico pode assemelhar-se ao do Transtorno do Sono primário análogo. Entretanto, nem todos os critérios para o Transtorno do Sono primário análogo precisam ser satisfeitos, para fazer um diagnóstico de Transtorno do Sono Induzido por Substância.

Tipo Insônia. Este subtipo refere-se a uma queixa relacionada ao sono caracterizada, principalmente, por uma dificuldade em conciliar ou manter o sono ou uma sensação de que o sono não é reparador.

Tipo Hipersónia. Este subtipo é usado quando a queixa predominante é de sono noturno excessivamente prolongado ou sonolência excessiva durante as horas de vigília.

Tipo Parassonia. Este subtipo refere-se a um distúrbio do sono caracterizado principalmente por eventos comportamentais anormais que ocorrem em associação com o sono ou transições sono-vigília.

Tipo Misto. Este subtipo deve ser usado para designar um problema de sono induzido por substância, caracterizado por múltiplos tipos de sintomas do sono, sem predomínio nítido de nenhum deles. O contexto de desenvolvimento dos sintomas do sono pode ser indicado pelo uso dos seguintes especificadores: Com Início Durante Intoxicação. Este especificador deve ser usado se são satisfeitos os critérios para intoxicação com a substância e se os sintomas se desenvolvem durante a síndrome de intoxicação. Com Início Durante Abstinência. Este especificador deve ser usado se são satisfeitos os critérios para abstinência da substância e se os sintomas se desenvolvem durante ou logo após uma síndrome de abstinência.

O Transtorno do Sono Induzido por Substâncias ocorre com maior frequência durante a intoxicação com as seguintes classes de substâncias: álcool; anfetaminas e substâncias correlatas; cafeína; cocaína; opióides; sedativos, hipnóticos e ansiolíticos. Distúrbios do sono também são vistos, com menor frequência, com o uso de outros tipos de substâncias.

O Transtorno do Sono Induzido por Substância também pode ocorrer em associação com a abstinência das seguintes classes de substâncias: álcool; anfetamina e estimulantes correlatos; cocaína; opióides; sedativos, hipnóticos e ansiolíticos. Cada um dos Transtornos do Sono Induzidos por Substância produz padrões de EEG do sono associados com o transtorno, que, no entanto, não podem ser considerados diagnósticos deste. O perfil de EEG do sono para cada substância está relacionado, além disso, ao estágio do uso, quer se trate de intoxicação, uso crônico ou abstinência após a descontinuação da substância. Álcool. O Transtorno do Sono Induzido por Álcool tipicamente ocorre no Tipo Insônia. Durante a intoxicação aguda, o álcool tipicamente produz um efeito sedativo imediato, com maior sonolência e redução da vigília por 3-4 horas. Isso se acompanha de um aumento do sono NREM e de uma redução do sono REM, dos estágios 3 e 4 durante estudos de EEG. Após esses efeitos iniciais, o indivíduo apresenta maior vigília, sono inquieto e, frequentemente, sonhos vívidos e carregados de ansiedade pelo período restante de sono. Os estudos de EEG de sono mostram que, na segunda metade do sono, após a ingestão de álcool, há uma redução dos estágios 3 e 4 do sono, maior vigília e aumento do sono REM. O álcool pode agravar um Transtorno do Sono Relacionado à Respiração pelo aumento do número de eventos de apneia obstrutiva. Com a continuidade do uso habitual, o álcool continua mostrando um efeito sedativo de curta duração por algumas horas, seguido de uma perturbação da continuidade do sono por algumas horas. Durante a Abstinência de Álcool, o sono é amplamente perturbado.

O indivíduo tem tipicamente uma extrema perturbação da continuidade do sono, acompanhada de um aumento da quantidade e intensidade do sono REM. Isso frequentemente se acompanha de um aumento de sonhos vívidos e, no exemplo mais extremo, constitui parte do Delirium por Abstinência de Álcool. Após a abstinência aguda, os indivíduos que fizeram uso de álcool de um modo crônico podem continuar queixando-se de um sono leve e fragmentado, por semanas ou até por anos. Os estudos de EEG do sono, nesses casos, confirmam um deficit persistente no sono de ondas lentas e um distúrbio persistente na continuidade do sono. Anfetaminas e estimulantes correlatos. O Transtorno do Sono Induzido por Anfetamina é caracterizado por insônia durante a intoxicação e por hipersónia durante a abstinência. Durante o período de intoxicação aguda, a anfetamina reduz a quantidade total de sono, aumenta as perturbações na latência e continuidade do sono, aumenta os movimentos corporais e diminui o sono REM.

O sono de ondas lentas tende a ser reduzido. Durante a abstinência do uso crônico de anfetaminas, os indivíduos tipicamente experimentam hipersónia, com duração prolongada do sono noturno e sonolência excessiva durante o dia. O sono REM e o de ondas lentas podem apresentar um rebote para valores acima dos basais. Os Testes Múltiplos de Latência do Sono (MSLTs) podem demonstrar um aumento da sonolência diurna também durante a fase de abstinência. Cafeína. O Transtorno do Sono Induzido por Cafeína tipicamente produz insônia, embora alguns indivíduos apresentem queixas de hipersónia e sonolência diurna relacionadas à abstinência. A cafeína exerce um efeito dose-dependente, com doses maiores provocando vigília e diminuição na continuidade do sono. A polissonografia pode mostrar uma latência de sono prolongada, maior vigília e diminuição do sono de ondas lentas. Não há descrições de efeitos consistentes sobre o sono REM. A abstinência abrupta do uso crônico de cafeína pode produzir hipersónia.

Alguns indivíduos podem também experimentar hipersónia entre doses diurnas de cafeína, à medida que decresce o efeito estimulante imediato. Cocaína. Como ocorre com outros estimulantes, a cocaína tipicamente produz insônia durante a intoxicação aguda e hipersónia durante a abstinência. Durante a intoxicação aguda, a quantidade total de sono pode ser drasticamente reduzida, com breves surtos de sono muito perturbado. Por outro lado, a abstinência após uma farra de cocaína em geral está associada com um sono de duração extremamente prolongada. Opióides. Durante o uso agudo a curto prazo, os opióides tipicamente produzem um aumento na sonolência e na profundidade subjetiva do sono. O sono REM é tipicamente reduzido pela administração aguda de opióides, com pouca alteração geral na vigília e no tempo total de sono. Com a administração continuada, a maioria dos indivíduos adquire tolerância aos efeitos sedativos dos opióides e pode começar a apresentar queixas de insônia. Esta se reflete por maior vigília e tempo diminuído de sono em estudos polissonográficos.

A abstinência de opióides é tipicamente acompanhada por queixas de hipersónia, embora poucos estudos objetivos tenham documentado este achado. Sedativos, hipnóticos e ansiolíticos. As drogas desta classe (por ex., barbitúricos, benzodiazepínicos, meprobamato, glutetimida e metiprilon) têm efeitos similares, mas não idênticos, sobre o sono. As diferenças na duração da ação e meia-vida podem afetar as queixas quanto ao sono e as medições objetivas deste. Em geral, os barbitúricos e as drogas não-barbitúricas e não-benzodiazepínicas mais antigas produzem tolerância, dependência e severa abstinência mais consistentemente, mas esses fenômenos podem ser notados também com benzodiazepínicos. Durante a intoxicação aguda, as drogas sedativo-hipnóticas produzem o aumento esperado na sonolência e diminuição do estado de alerta. Os estudos polissonográficos confirmam esses efeitos subjetivos durante a administração aguda, bem como uma diminuição do sono REM e um aumento da atividade de fusos de sono. O uso crônico (particularmente de barbitúricos e de drogas mais antigas não-barbitúricas e não-benzodiazepínicas) pode causar tolerância, com o resultante retorno da insônia. Se o indivíduo, então, aumenta a dose, pode ocorrer hipersónia diurna. As drogas sedativo-hipnóticas podem agravar um Transtorno do Sono Relacionado à Respiração, mediante um aumento na frequência e gravidade dos eventos de apneia obstrutiva do sono. A descontinuação abrupta do uso de sedativo-hipnóticos pode provocar insônia por abstinência. Além de menor duração do sono, a abstinência pode produzir maior ansiedade, tremores e ataxia. Os barbitúricos e as drogas não-barbitúricas e não-benzodiazepínicas mais antigas também estão associadas com uma alta incidência de convulsões por abstinência, que são observadas com uma frequência muito menor com os benzodiazepínicos. Tipicamente, as drogas sedativo-hipnóticas de curta ação estão mais propensas a produzir queixas de insônia por abstinência, enquanto aquelas de ação mais prolongada estão associadas, mais frequentemente, com hipersónia diurna durante o uso ativo. Entretanto, qualquer sedativo-hipnótico é capaz de causar sedação diurna ou insônia por abstinência. A abstinência de agentes sedativo-hipnóticos pode ser confirmada por estudos polissonográficos, que mostram um sono de duração reduzida, maior perturbação do sono e “rebote” do sono REM.

Outras substâncias. Outras substâncias podem produzir distúrbios do sono. Exemplos comuns incluem medicamentos que afetam os sistemas nervoso central ou autônomo (incluindo agonistas e antagonistas adrenérgicos, agonistas e antagonistas dopamínicos, agonistas e antagonistas colinérgicos, agonistas e antagonistas serotonérgicos, anti-histamínicos e corticosteróides). Clinicamente, esses medicamentos são prescritos para o controle da hipertensão e de arritmias cardíacas, doença pulmonar obstrutiva, problemas de motilidade gastrintestinal ou processos inflamatórios.

Distúrbios do sono são encontrados habitualmente no contexto de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância. Um diagnóstico de Transtorno do Sono Induzido por Substância somente deve ser feito, ao invés de um diagnóstico de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância, quando o distúrbio do sono é considerado excessivo àquele habitualmente associado com a síndrome de intoxicação ou abstinência e quando o distúrbio é suficientemente severo para indicar uma atenção clínica independente.

A insónia, por exemplo, é um aspeto característico da Abstinência de Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos. Um diagnóstico de Transtorno do Sono Induzido por Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos deve ser feito, ao invés de Abstinência de Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos, somente se a insônia é mais severa do que aquela habitualmente encontrada na Abstinência de Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos e se exige atenção e tratamento independentes. Se o distúrbio do sono induzido por substância ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium, ele é considerado um aspecto associado do delirium, não sendo diagnosticado separadamente. Nas apresentações induzidas por substâncias que contêm um misto de diferentes tipos de sintomas (por ex., do sono, de humor e de ansiedade), o tipo específico de Transtorno do Sono Induzido por Substância a ser diagnosticado depende do tipo de sintomas predominantes no quadro clínico. Um Transtorno do Sono Induzido por Substância distingue-se de um Transtorno primário do Sono e da Insônia ou Hipersónia Relacionada a Outro Transtorno Mental porque se supõe que uma substância está etiologicamente relacionada aos sintomas.

Um Transtorno do Sono Induzido por Substância devido a um tratamento prescrito para um transtorno mental ou uma condição médica geral deve ter seu início enquanto a pessoa está tomando o medicamento (ou durante a abstinência, se existir uma síndrome de abstinência associada com o medicamento). Uma vez que o tratamento seja descontinuado, o distúrbio do sono geralmente apresenta remissão em questão de dias ou semanas (dependendo da meia-vida da substância e da presença de uma síndrome de abstinência). Se os sintomas persistem além de 4 semanas, outras causas para o distúrbio do sono devem ser consideradas. Não raro, os indivíduos com um Transtorno do Sono primário usam medicamentos ou drogas de abuso para o alívio de seus sintomas. Se o clínico considera que a substância está desempenhando um papel significativo na exacerbação do distúrbio do sono, um diagnóstico adicional de Transtorno do Sono Induzido por Substância pode ser indicado. Um Transtorno do Sono Induzido por Substância e um Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral também podem ser difíceis de distinguir. Ambos podem produzir sintomas similares de insônia, hipersónia ou (mais raramente) Parassonia. Além disso, muitos indivíduos com uma condição médica geral que causa uma queixa de sono são tratados com medicamentos que podem também causar distúrbios do sono.

A cronologia dos sintomas é o fator mais importante na distinção entre essas duas causas de distúrbios do sono. Por exemplo, um distúrbio do sono que claramente precedeu o uso de algum medicamento para o tratamento de uma condição médica geral sugere um diagnóstico de Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral. Por outro lado, os sintomas do sono que só aparecem depois da instituição de um determinado medicamento ou substância sugerem um Transtorno do Sono Induzido por Substância. Da mesma forma, um distúrbio do sono que aparece durante o tratamento de uma condição médica geral, mas melhora após a descontinuação do medicamento, sugere um diagnóstico de Transtorno do Sono Induzido por Substância. Se o clínico determinar que o distúrbio se deve tanto a uma condição médica geral quanto ao uso de uma substância, aplicam-se ambos os diagnósticos (isto é, Transtorno do Sono Induzido por Substância e Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral). Quando existem evidências insuficientes para determinar se o distúrbio do sono é devido a uma substância (inclusive um medicamento), a uma condição médica geral ou se é primário (isto é, não se deve a uma substância ou a uma condição médica geral), indicam-se os diagnósticos de Parassonia Sem Outra Especificação ou Dissonia Sem Outra Especificação.

A. Um distúrbio proeminente do sono suficientemente severo para indicar uma atenção clínica independente.

B. Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de (1) ou (2): (1) os sintomas no Critério A desenvolveram-se durante, ou em 1 mês após, a Intoxicação com Substância ou a Abstinência de Substância (2) o uso de medicação está etiologicamente relacionado com o distúrbio do sono.

C. O distúrbio no sono não é melhor explicado por um Transtorno do Sono não induzido por substância. As evidências de que os sintomas são melhor explicados por um Transtorno do Sono não induzido por substância poderiam incluir as seguintes: os sintomas precedem o início do uso da substância (ou medicamento); os sintomas persistem por um período substancial de tempo (por ex., cerca de 1 mês) após a cessação da abstinência aguda ou intoxicação severa, ou excedem substancialmente os que seriam esperados, tendo em vista o tipo, a quantidade de substância usada ou a duração de seu uso; ou existem outras evidências que sugerem a existência de um Transtorno do Sono independente, não induzido por substância (por ex., uma história de episódios recorrentes não relacionados a substâncias).

D. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium.

E. O distúrbio do sono causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Nota: Este diagnóstico somente deve ser feito ao invés de um diagnóstico de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância quando os sintomas de sono excedem os habitualmente associados com a síndrome de intoxicação ou de abstinência e quando os sintomas são suficientemente severos para indicarem uma atenção clínica independente.

Especificar tipo:

Tipo Insônia: se o distúrbio predominante do sono é insônia.

Tipo Hipersónia: se o distúrbio predominante do sono é hipersónia.

Tipo Parassonia: se o distúrbio predominante do sono é uma parassonia.

Tipo Misto: se mais de um distúrbio do sono está presente, sem predomínio de nenhum deles.

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