Fobias

| Fobias

Subgrupo de transtornos ansiosos que são caracterizados por medo ou repulsa persistente de um objeto ou de uma situação. As fobias geralmente causam o aparecimento súbito de medo e estão presentes por mais de seis meses. A pessoa afetada exerce grandes esforços para evitar a situação ou o objeto, geralmente a um grau superior em relação ao perigo real do próprio objeto ou situação. Quando não é possível o objeto ou a situação serem evitados, a pessoa afetada apresenta sinais acentuados de aflição. No caso de fobia ao sangue ou a ferimentos pode ocorrer desmaio e no caso de agorafobia são comuns ataques de pânico.

As fobias podem ser divididas em fobias específicasfobias sociais e agorafobia. Entre os tipos de fobias específicas estão fobias a determinados animais, situações no ambiente natural, sangue, ferimentos ou outro tipo de situações específicas. As mais comuns são o medo de aranhas, medo de cobras e medo das alturas.

Em alguns casos, as fobias são desencadeadas por uma experiência negativa com o objeto ou a situação. As fobias sociais são as fobias em que a pessoa afetada tem receio do julgamento de outras pessoas. A agorafobia é o medo de uma situação de que a pessoa sente que não é possível fugir.

As fobias específicas afetam entre 6 e 8% das pessoas no mundo ocidental e entre 2 e 4% das pessoas na Ásia, África Subsaariana e Leste Europeu. As fobias sociais afetam 7% das pessoas nos Estados Unidos e 0,5–2,5% das pessoas no resto do mundo. A agorafobia afeta 1,7% das pessoas. As mulheres são afetadas o dobro dos homens. A idade média em que a condição se manifesta pela primeira vez é entre os 10 e os 17 anos. A prevalência é menor à medida que a idade avança. As pessoas com fobias apresentam um risco acrescido de suicídio.

Dr. Renato Martins - Terapia de casal - Sexologia - Hipnose Clínica

Tal como nos quadros clínicos anteriormente descritos, também ao nível das Fobias, existem quadros clínicos bem diferenciados que são merecedores de uma atenção apurada, para que todas as especificidades possa ser levadas em consideração:

| Fobia Específica

A característica essencial da Fobia Específica é o medo acentuado e persistente de objetos ou situações claramente discerníveis e circunscritos (Critério A). A exposição ao estímulo fóbico provoca, quase que invariavelmente, imediata resposta de ansiedade (Critério B). Esta resposta pode assumir a forma de um Ataque de Pânico, ligado ou predisposto pela situação. Embora adolescentes e adultos com o transtorno reconheçam que seu temor é excessivo ou irracional (Critério C), o mesmo pode não ocorrer com crianças. Com maior frequência, o estímulo fóbico é evitado, embora às vezes seja suportado com pavor (Critério D). O diagnóstico é apropriado apenas se a esquiva, o medo ou a antecipação ansiosa do encontro com o estímulo fóbico interferem significativamente na rotina diária, funcionamento ocupacional ou vida social do indivíduo, ou se ele sofre acentuadamente por ter a fobia (Critério E). Em indivíduos com menos de 18 anos, os sintomas devem ter persistido por pelo menos 6 meses antes de a Fobia Específica ser diagnosticada (Critério F). Ansiedade, Ataques de Pânico ou esquiva fóbica não são melhor explicados por um outro transtorno mental (por ex., Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Transtorno de Estresse Pós-Traumático, Transtorno de Ansiedade de Separação, Fobia Social, Transtorno de Pânico Com Agorafobia ou Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico) (Critério G).

O indivíduo experimenta um medo acentuado, persistente e excessivo ou irracional na presença ou previsão do encontro com determinado objeto ou situação. O foco do medo pode envolver a previsão de um dano causado por algum aspeto do objeto ou situação (por ex., um indivíduo pode temer viagens aéreas em razão de sua preocupação com quedas, temer cães por preocupação com ser mordido, ou ter medo de dirigir por preocupação envolvendo colisão com outros veículos na estrada).

As Fobias Específicas também podem envolver preocupações acerca de perder o controle, entrar em pânico e desmaiar, ante a exposição ao objeto temido. Por exemplo, os indivíduos que temem sangue e ferimentos podem também se preocupar com a possibilidade de desmaiar, e pessoas que temem situações em ambientes fechados podem também se preocupar acerca de perder o controle e gritar. A ansiedade é sentida quase sempre imediatamente ao confronto com o estímulo fóbico (por ex., uma pessoa com uma Fobia Específica a gatos quase que invariavelmente terá uma resposta imediata de ansiedade, quando forçada a se defrontar com um gato). O nível de ansiedade ou medo geralmente varia em função do grau de proximidade com o estímulo fóbico (por ex., o medo intensifica-se enquanto o gato aproxima-se e diminui quando o animal se afasta) e da possibilidade de fugir ao estímulo fóbico (por ex., o medo intensifica-se enquanto o elevador chega ao ponto intermediário entre os andares e diminui quando as portas são abertas no piso seguinte). Entretanto, a intensidade do temor nem sempre tem uma relação previsível com o estímulo fóbico (por ex., uma pessoa que tem medo de alturas pode experimentar um temor de intensidade variável ao cruzar a mesma ponte em diferentes ocasiões).

Às vezes, Ataques de Pânico completos são experimentados em resposta ao estímulo fóbico, especialmente quando a pessoa precisa permanecer na situação ou acredita que o escape seja impossível. Como ocorre uma ansiedade antecipatória acentuada quando o indivíduo se defronta com a necessidade de ingressar na situação fóbica, tais situações em geral são evitadas. Com menor frequência, a pessoa força-se a suportar a situação fóbica, que é vivenciada com intensa ansiedade. Os adultos com este transtorno reconhecem o caráter excessivo ou irracional da fobia. O diagnóstico deve ser de Transtorno Delirante ao invés de Fobia Específica, no caso de um indivíduo que evita um elevador em vista de sua convicção de que este foi sabotado e que não reconhece o caráter excessivo ou irracional de seu medo. Além disso, o diagnóstico não se aplica se o medo é razoável, dado o contexto dos estímulos (por ex., medo de ser atingido por um tiro em uma área de caça ou vizinhança perigosa).

O discernimento para a natureza excessiva ou irracional do medo tende a aumentar com a idade e não é exigido para o diagnóstico em crianças. O medo de objetos ou situações circunscritas é muito comum, especialmente em crianças, mas em muitos casos o grau de prejuízo é insuficiente para indicar o diagnóstico. O diagnóstico não é feito se a fobia não interfere significativamente no funcionamento do indivíduo ou não causa sofrimento acentuado. Por exemplo, uma pessoa que tem medo de cobras a ponto de expressar intenso temor na presença delas não recebe um diagnóstico de Fobia Específica se mora em uma área onde não existem cobras, não sofre por ter medo de cobras e se o medo não restringe suas atividades.

Os seguintes subtipos podem ser especificados, para indicar o foco do medo ou esquiva na Fobia Específica (por ex., Fobia Específica, Tipo Animal).

Tipo Animal – Este subtipo deve ser especificado se o medo é causado por animais ou insetos; em geral tem início na infância.

Tipo Ambiente Natural – Este subtipo deve ser especificado se o medo é causado por objetos do ambiente natural, tais como tempestades, alturas ou água; geralmente inicia na infância.

Tipo Sangue-Injeção-Ferimentos – Este subtipo deve ser especificado se o medo é causado por ver sangue ou ferimentos, por receber injeção ou submeter-se a outros procedimentos médicos invasivos. Este subtipo é altamente familial e frequentemente se caracteriza por uma vigorosa resposta vasovagal. T

Tipo Situacional – Este subtipo é especificado se o medo é causado por uma situação específica, como andar em transportes coletivos, túneis, pontes, elevadores, aviões, dirigir ou permanecer em locais fechados. Este subtipo tem uma distribuição bimodal de idade de início, com um pico na infância e outro na metade da casa dos 20 anos. Este subtipo é aparentemente similar ao Transtorno de Pânico Com Agorafobia em suas proporções características entre os sexos, padrão de agregação nas famílias e idade de aparecimento.

Outro Tipo – Este subtipo deve ser especificado se o medo é causado por outros estímulos, que podem incluir: medo ou esquiva de situações que poderiam levar à asfixia, vômitos ou contração de uma doença; fobia a “espaço” (isto é, o indivíduo teme cair se estiver afastado de paredes ou outros meios de apoio físico), e medo de sons altos ou personagens em trajes de fantasia, em crianças. A ordem de frequência dos subtipos nos contextos clínicos adultos, do mais ao menos frequente, é a seguinte: Situacional, Ambiente Natural, Sangue-Injeção-Ferimentos e Animal. Em muitos casos, mais de um subtipo de Fobia Específica está presente. O fato de ter uma fobia de um determinado subtipo tende a aumentar a probabilidade de ter uma outra fobia do mesmo subtipo (por ex., medo de gatos e de cobras). Quando há mais de um subtipo, todos devem ser anotados (por ex., Fobia Específica, Tipos Animal e Ambiente Natural).

Características descritivas e transtornos mentais associados. A Fobia Específica pode acarretar um estilo de vida restrito ou interferência em certas profissões, dependendo do tipo de fobia. Por exemplo, uma promoção no emprego pode ser ameaçada pela esquiva de viagens aéreas, e as atividades sociais podem ser restritas por medo de locais cheios de gente ou fechados.

As Fobias Específicas com frequência ocorrem concomitantemente a outros Transtornos de Ansiedade, mas raramente são o foco de atenção clínica nestas situações. A Fobia Específica em geral está associada com menor sofrimento ou menor interferência no funcionamento do que o diagnóstico comórbido principal. Existe uma coocorrência particularmente frequente entre Fobias Específicas e Transtorno de Pânico Com Agorafobia.

Uma resposta de desfalecimento vasovagal é característica de Fobias Específicas do Tipo Sangue-Injeção-Ferimentos; aproximadamente 75% destes indivíduos citam uma história de desmaios em tais situações.

A resposta fisiológica caracteriza-se por uma breve aceleração inicial do ritmo cardíaco, seguida por sua desaceleração e queda da pressão sanguínea, contrastando com a aceleração habitual do ritmo cardíaco em outras Fobias Específicas. Certas condições médicas gerais podem ser exacerbadas em consequência da esquiva fóbica. Por exemplo, Fobias Específicas, Tipo Sangue-Injeção-Ferimentos, podem ter efeitos prejudiciais sobre a saúde física ou dentária, uma vez que o indivíduo se esquiva de procurar os cuidados médicos necessários. Da mesma forma, o medo de sufocar pode ter um efeito prejudicial sobre a saúde, quando a alimentação se restringe a substâncias fáceis de engolir ou quando medicamentos orais são evitados.

O conteúdo das fobias, bem como sua prevalência variam de acordo com a cultura e etnia. Por exemplo, temores de magia ou espíritos estão presentes em muitas culturas, devendo ser considerados uma Fobia Específica apenas se o medo for excessivo no contexto desta cultura e causar prejuízo ou sofrimento significativo.

Em crianças, a ansiedade pode ser expressada por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento aderente. As crianças com frequência não reconhecem que os temores são excessivos ou irracionais e raramente relatam sofrimento por terem fobias. O medo de animais e outros objetos do ambiente natural é particularmente comum e em geral é transitório na infância. Um diagnóstico de Fobia Específica não é indicado, a menos que os temores acarretem prejuízo clinicamente significativo (por ex., não querer ir à escola por medo de encontrar um cachorro na rua).

A proporção entre os sexos varia entre os diferentes tipos de Fobias Específicas. Aproximadamente 75-90% dos indivíduos com os Tipos Animal e Ambiente Natural são do sexo feminino (exceto o medo de alturas, onde a percentagem para mulheres é de 55-70%). Da mesma forma, aproximadamente 75-90% dos indivíduos com o Tipo Situacional são mulheres. Aproximadamente 55-70% dos indivíduos com o Tipo Sangue-Injeção-Ferimentos são mulheres.

Embora sejam comuns na população geral, as fobias raramente provocam prejuízo ou sofrimento suficiente para indicar um diagnóstico de Fobia Específica. A prevalência relatada pode variar, dependendo do limiar usado para determinar prejuízo ou sofrimento e do número de tipos de fobias levantado. Em amostras comunitárias foi relatada uma taxa de prevalência anual de 9%, com taxas para toda a vida variando de 10 a 11,3%.

A idade média de início varia de acordo com o tipo de Fobia Específica. A idade de início para a Fobia Específica, Tipo Situacional, tende a uma distribuição bimodal, com um pico na infância e um segundo pico na metade da casa dos 20 anos. As Fobias Específicas, Tipo Ambiente Natural (por ex., fobia de alturas), tendem principalmente a começar na infância, embora muitos novos casos de fobia de alturas desenvolvam-se no início da idade adulta. As idades de início para Fobias Específicas, Tipo Animal, e Fobias Específicas, Tipo Sangue-Injeção-Ferimentos, também se situam geralmente na infância.

Os fatores predisponentes para o início de Fobias Específicas incluem eventos traumáticos (tais como ser atacado por um animal ou ficar preso em um armário), Ataques de Pânico inesperados na situação futuramente temida, observação de outros sofrendo traumas ou demonstrando temor (tal como observar outros caindo de alturas ou demonstrando medo frente a animais) e transmissão de informações (por ex., alertas parentais repetidos sobre os perigos de certos animais ou cobertura de acidentes aéreos pelos meios de comunicação). Os objetos ou situações temidas tendem a envolver coisas que realmente podem representar uma ameaça ou ter representado uma ameaça em algum momento no curso da evolução humana.

As fobias resultantes de eventos traumáticos ou de Ataques de Pânico inesperados tendem a um desenvolvimento particularmente agudo. As fobias de origem traumática não têm uma idade característica de início (por ex., o medo de sufocar, que geralmente se segue a um incidente de asfixia ou quase-asfixia, pode desenvolver-se em quase qualquer idade). As fobias que persistem na idade adulta raramente apresentam remissão (em torno de 20% dos casos).

Evidências preliminares sugerem uma possível agregação dentro de famílias pelo tipo de fobia (por ex., os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com Fobias Específicas, Tipo Animal, tendem a apresentar fobias de animais, embora não necessariamente do mesmo animal, e os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com Fobias Específicas, Tipo Situacional, tendem a ter fobias de situações). Os temores de sangue e ferimentos têm padrões familiais particularmente vigorosos.

As Fobias Específicas diferem da maioria dos demais Transtornos de Ansiedade pelos níveis de ansiedade intercorrente. Tipicamente, os indivíduos com Fobia Específica, à diferença daqueles com Transtorno de Pânico com Agorafobia, não apresentam ansiedade invasiva, porque seu temor se limita a objetos ou situações específicos e circunscritos.

Entretanto, uma antecipação ansiosa e generalizada pode emergir sob condições nas quais há maior probabilidade de defrontar-se com o estímulo fóbico (por ex., quando uma pessoa que tem medo de cobras se muda para uma área descampada) ou quando os acontecimentos da vida forçam o confronto imediato com o estímulo fóbico (por ex., quando uma pessoa que tem medo de voar é forçada pelas circunstâncias a realizar uma viagem aérea). A diferenciação entre Fobia Específica, Tipo Situacional, e Transtorno de Pânico Com Agorafobia pode ser particularmente difícil, porque ambos os transtornos podem incluir Ataques de Pânico e esquiva de tipos similares de situações (por ex., dirigir, voar, andar em transportes coletivos e permanecer em locais fechados).

O protótipo do Transtorno de Pânico com Agorafobia caracteriza-se pelo aparecimento inicial de Ataques de Pânico inesperados e subsequente esquiva de múltiplas situações consideradas como ativadoras dos Ataques de Pânico. O protótipo da Fobia Específica, Tipo Situacional, caracteriza-se pela esquiva de situações na ausência de Ataques de Pânico recorrentes e inesperados. Algumas apresentações se enquadram a meio caminho entre esses protótipos e exigem discernimento clínico na seleção do diagnóstico mais adequado. Quatro fatores podem ser úteis para este julgamento: o foco do medo, o tipo e número de Ataques de Pânico, o número de situações evitadas e o nível de ansiedade intercorrente. Por exemplo, um indivíduo que anteriormente não temia ou evitava elevadores tem um Ataque de Pânico em um elevador e começa a ter medo de ir ao emprego, em vista da necessidade de tomar o elevador até seu escritório, no 24º andar. Se este indivíduo depois passa a ter Ataques de Pânico apenas em elevadores (mesmo que o foco do temor se concentre no Ataque de Pânico), então um diagnóstico de Fobia Específica pode ser apropriado. Se, entretanto, o indivíduo experimenta Ataques de Pânico inesperados em outras situações e começa a evitar ou suportar com pavor outras situações em razão do medo de um Ataque de Pânico, então se indica um diagnóstico de Transtorno de Pânico com Agorafobia. Além disso, a presença de uma apreensão invasiva acerca de ter um Ataque de Pânico mesmo sem prever a exposição a uma situação fóbica também apoia um diagnóstico de Transtorno de Pânico com Agorafobia.

Se o indivíduo tem Ataques de Pânico inesperados também em outras situações, mas sem desenvolver qualquer esquiva ou enfrentamento com pavor, então o diagnóstico apropriado é Transtorno de Pânico Sem Agorafobia. Às vezes se justificam diagnósticos concomitantes de Fobia Específica e Transtorno de Pânico Com Agorafobia. Nestes casos, pode ser útil levar em conta o foco da preocupação do indivíduo acerca da situação fóbica. Por exemplo, a esquiva a estar desacompanhado em vista de uma preocupação com Ataques de Pânico inesperados indica um diagnóstico de Transtorno de Pânico Com Agorafobia (se outros critérios são satisfeitos), enquanto a esquiva fóbica adicional a viagens aéreas, se decorrente de preocupações com mau tempo e acidentes, pode indicar um diagnóstico adicional de Fobia Específica. A Fobia Específica e a Fobia Social podem ser diferenciadas com base no foco dos temores. Por exemplo, a esquiva de comer em um restaurante pode estar baseada em preocupações acerca da avaliação negativa de outros (isto é, Fobia Social) ou em preocupações acerca de uma asfixia (isto é, Fobia Específica). Contrastando com a Fobia Específica, a esquiva no Transtorno de Estresse Pós-Traumático segue-se a um stressor que oferece risco de vida e se acompanha de características adicionais (por ex., reexperiência do trauma e afeto restrito). No Transtorno Obsessivo-Compulsivo, a esquiva está associada ao conteúdo da obsessão (por ex., sujeira, contaminação).

Em indivíduos com Transtorno de Ansiedade de Separação, um diagnóstico de Fobia Específica não é dado se o comportamento de esquiva se restringe exclusivamente a temores de separação de pessoas de vinculação do indivíduo. Além disso, as crianças com Transtorno de Ansiedade de Separação com frequência apresentam temores exagerados de pessoas ou eventos (por ex., de assaltantes, ladrões, sequestradores, acidentes automobilísticos, viagens aéreas) que podem ameaçar a integridade da família. Um diagnóstico em separado de Fobia Específica raramente seria indicado. A diferenciação entre Hipocondria e uma Fobia Específica, Outro Tipo (isto é, esquiva de situações que podem levar a contrair uma doença), depende da presença ou ausência de convicção acerca da existência da doença.

Os indivíduos com Hipocondria temem ter uma doença, ao passo que os indivíduos com uma Fobia Específica temem contrair uma doença (mas não creem que esta já esteja presente). Em indivíduos com Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa, um diagnóstico de Fobia Específica não é feito se o comportamento de esquiva se limita exclusivamente à esquiva de alimentos e indicadores relacionadas a alimentos. Um indivíduo com Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico pode evitar certas atividades em resposta a delírios, mas não reconhece que o medo é excessivo ou irracional. Temores são muito comuns, particularmente na infância, mas não indicam um diagnóstico de Fobia Específica, a menos que haja uma interferência significativa no funcionamento social, educacional ou ocupacional, ou acentuado sofrimento por ter a fobia.

A. Medo acentuado e persistente, excessivo ou irracional, revelado pela presença ou antecipação de um objeto ou situação fóbica (por ex., voar, alturas, animais, tomar uma injeção, ver sangue).

B. A exposição ao estímulo fóbico provoca, quase que invariavelmente, uma resposta imediata de ansiedade, que pode assumir a forma de um Ataque de Pânico ligado à situação ou predisposto pela situação. Nota: Em crianças, a ansiedade pode ser expressada por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento aderente.

C. O indivíduo reconhece que o medo é excessivo ou irracional. Nota: Em crianças, esta característica pode estar ausente.

D. A situação fóbica (ou situações) é evitada ou suportada com intensa ansiedade ou sofrimento.

E. A esquiva, antecipação ansiosa ou sofrimento na situação temida (ou situações) interfere significativamente na rotina normal do indivíduo, em seu funcionamento ocupacional (ou acadêmico) ou em atividades ou relacionamentos sociais, ou existe acentuado sofrimento acerca de ter a fobia.

F. Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração mínima é de 6 meses.

G. A ansiedade, os Ataques de Pânico ou a esquiva fóbica associados com o objeto ou situação específica não são melhor explicados por outro transtorno mental, como Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por ex., medo de sujeira em alguém com uma obsessão de contaminação), Transtorno de Estresse Pós-Traumático (por ex., esquiva de estímulos associados a um stressor severo), Transtorno de Ansiedade de Separação (por ex., esquiva da escola), Fobia Social (por ex., esquiva de situações sociais em vista do medo do embaraço).

| Fobia Social

A característica essencial da Fobia Social é um medo acentuado e persistente de situações sociais ou de desempenho nas quais o indivíduo poderia sentir embaraço (Critério A). A exposição à situação social ou de desempenho provoca, quase que invariavelmente, uma resposta imediata de ansiedade (Critério B). Esta resposta pode assumir a forma de um Ataque de Pânico ligado à situação ou predisposto pela situação. Embora adolescentes e adultos com este transtorno reconheçam que seu medo é excessivo ou irracional (Critério C), isto pode não ocorrer com crianças. Mais comumente, a situação social ou de desempenho é evitada, embora às vezes seja suportada com pavor (Critério D). O diagnóstico é apropriado apenas se a esquiva, o medo ou a antecipação ansiosa quanto a deparar-se com a situação social ou de desempenho interferem significativamente na rotina diária, funcionamento ocupacional ou vida social do indivíduo, ou se a pessoa sofre acentuadamente por ter uma fobia (Critério E). Em indivíduos com menos de 18 anos, os sintomas devem ter persistido por pelo menos 6 meses antes de se fazer o diagnóstico de Fobia Social (Critério F). O medo ou esquiva não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral nem são melhor explicados por outro transtorno mental (por ex., Transtorno de Pânico, Transtorno de Ansiedade de Separação, Transtorno Dimórfico Corporal, Transtorno Invasivo do Desenvolvimento ou Transtorno da Personalidade Esquizóide) (Critério G). Se um outro transtorno mental ou condição médica geral está presente (por ex., Tartamudez, doença de Parkinson, Anorexia Nervosa), o medo ou a esquiva não se limitam à preocupação com seu impacto social (Critério H). Nas situações sociais ou de desempenho temidas, os indivíduos com Fobia Social experimentam preocupações acerca de embaraço e temem que outros os considerem ansiosos, débeis, “malucos” ou estúpidos.

Eles podem ter medo de falar em público em virtude da preocupação de que os outros percebam o tremor em suas mãos ou voz ou podem experimentar extrema ansiedade ao conversar com outras pessoas pelo medo de parecer que não sabem se expressar. Eles podem esquivar-se de comer, beber ou escrever em público, pelo medo de sentirem embaraço se os outros perceberem suas mãos trêmulas. Os indivíduos com Fobia Social quase sempre experimentam sintomas de ansiedade (por ex., palpitações, tremores, sudorese, desconforto gastrintestinal, diarreia, tensão muscular, rubor facial, confusão) nas situações sociais temidas e, em casos severos, esses sintomas podem satisfazer os critérios para um Ataque de Pânico. O rubor facial pode ser mais típico de Fobia Social.

Os adultos com Fobia Social reconhecem que o medo é excessivo ou irracional, embora isto nem sempre ocorra com crianças. Por exemplo, o diagnóstico seria de Transtorno Delirante ao invés de Fobia Social para um indivíduo que evita comer em público por causa de uma convicção de que será observado pela polícia e não reconhece que seu medo é excessivo ou irracional. Além disso, o diagnóstico não se aplica se o medo é razoável no contexto dos estímulos (por ex., medo de ser chamado para responder em aula, quando não está preparado). O indivíduo com Fobia Social tipicamente evita as situações temidas. Com menor frequência, força-se a suportar a situação social ou de desempenho, porém o faz com intensa ansiedade. A ansiedade antecipatória acentuada também pode ocorrer bem antes do advento das situações sociais ou públicas (por ex., preocupação todos os dias, por várias semanas, antes de comparecer a um evento social).

Pode haver um círculo vicioso de ansiedade antecipatória levando à cognição temerosa e sintomas de ansiedade nas situações temidas, que levam a um fraco desempenho, real ou percebido, nessas situações, levando, por sua vez, ao embaraço e maior ansiedade antecipatória acerca das situações temidas, e assim por diante. O medo ou a esquiva devem interferir significativamente na rotina normal, no funcionamento ocupacional ou acadêmico ou em atividades ou relacionamentos sociais, ou o indivíduo pode experimentar acentuado sofrimento por ter a fobia. Por exemplo, uma pessoa que teme falar em público não recebe diagnóstico de Fobia Social se esta atividade não é encontrada rotineiramente em seu emprego ou sala de aula, nem se a pessoa não sofre particularmente com isso. Temores de se sentir embaraçado em situações sociais são comuns, mas geralmente o grau de sofrimento ou prejuízo é insuficiente para indicar um diagnóstico de Fobia Social.

A ansiedade ou esquiva social transitória é especialmente comum na infância e adolescência (por ex., uma adolescente pode esquivar-se de comer em frente aos rapazes por um curto período de tempo, reassumindo depois o comportamento habitual). Em indivíduos com menos de 18 anos, apenas sintomas que persistem por pelo menos 6 meses qualificam-se para o diagnóstico de Fobia Social.

Este especificador pode ser atribuído quando os temores estão relacionados à maioria das situações sociais (por ex., iniciar ou manter conversas, participar de pequenos grupos, encontrar-se com pessoa do sexo oposto, falar com figuras de autoridade, comparecer a festas).

Os indivíduos com Fobia Social, Generalizada, em geral temem situações de desempenho em público e situações de interação social. Uma vez que os indivíduos com Fobia Social com frequência não relatam espontaneamente toda a faixa de seus temores sociais, o clínico pode revisar com eles uma lista de situações sociais e de desempenho. Os indivíduos cujas manifestações clínicas não satisfazem a definição de Generalizada compõem um grupo heterogêneo, que inclui os que temem uma única situação de desempenho, bem como aqueles que temem várias, mas não a maioria das situações sociais.

Os indivíduos com Fobia Social, Generalizada, podem estar mais propensos a manifestar deficits nas habilidades sociais e a ter severo prejuízo social e ocupacional.

Características descritivas e transtornos mentais associados. As características comumente associadas à Fobia Social incluem hipersensibilidade a críticas, avaliações negativas ou rejeição; dificuldade em ser afirmativo e baixa autoestima ou sentimento de inferioridade.

Os indivíduos com Fobia Social em geral também têm medo de serem indiretamente avaliados por outras pessoas, como, por exemplo, ao submeterem-se a exames. Eles podem manifestar fracas habilidades sociais (por ex., fraco contato visual direto) ou sinais observáveis de ansiedade (por ex., mãos frias e húmidas, tremores, voz vacilante). Os indivíduos com Fobia Social com frequência têm más notas na escola devido à ansiedade frente a testes ou esquiva da participação em sala de aula. Eles podem ter fraco desempenho no trabalho, por causa da ansiedade durante o trabalho em grupo, em público ou com figuras de autoridade e colegas, ou esquiva destas situações.

As pessoas com Fobia Social muitas vezes dispõem de redes diminuídas de apoio social e têm menor probabilidade de casar. Em casos mais severos, os indivíduos podem abandonar os estudos, perder o emprego e não procurar outro em virtude da dificuldade em entrevistas, não ter amigos ou apegar-se a relacionamentos insatisfatórios, evitar encontros românticos por completo ou permanecer com sua família de origem. A Fobia Social pode estar associada com Transtorno de Pânico com Agorafobia, Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Transtornos do Humor, Transtornos Relacionados a Substâncias e Transtorno de Somatização, geralmente precedendo esses transtornos. Em amostras clínicas, o Transtorno da Personalidade Esquiva com frequência está presente em indivíduos com Fobia Social, Generalizada.

Comparados com os que têm Transtorno de Pânico, os indivíduos com Fobia Social estão menos propensos a desenvolver um Ataque de Pânico em resposta à infusão de lactato de sódio ou inalação de dióxido de carbono. Este achado apoia a diferenciação entre Fobia Social e Transtorno de Pânico, embora nenhum desses achados seja considerado diagnóstico desses transtornos.

A apresentação clínica e o prejuízo resultante podem diferir entre as culturas, dependendo das exigências sociais. Em certas culturas (por ex., Japão e Coreia), os indivíduos com Fobia Social podem desenvolver medos persistentes e excessivos de ofender outras pessoas em situações sociais, ao invés do medo do embaraço. Esses temores podem tomar a forma de uma ansiedade extrema de que o fato de corar, o contato visual direto ou o odor do próprio corpo ofendam outras pessoas (taijin kyofusho, no Japão).

Em crianças, pode haver choro, ataques de raiva, imobilidade, comportamento aderente ou permanência junto a uma pessoa familiar, podendo a inibição das interações chegar ao ponto do mutismo. Crianças pequenas podem mostrar-se excessivamente tímidas em contextos sociais estranhos, retraindo-se do contato, recusando-se a participar em brincadeiras de grupo, permanecendo tipicamente na periferia das atividades sociais e tentando permanecer próximas a adultos conhecidos. À diferença dos adultos, as crianças com Fobia Social em geral não têm a opção de evitar completamente as situações temidas e podem ser incapazes de identificar a natureza de sua ansiedade. Elas podem apresentar declínio no rendimento escolar, recusa à escola ou esquiva de atividades sociais e encontros adequados à idade. Para este diagnóstico em crianças, deve haver evidências de que são capazes de relacionar-se socialmente com pessoas familiares e a ansiedade social deve ocorrer em contextos envolvendo seus pares, não apenas em interações com adultos.

Em vista do início precoce e curso crônico do transtorno, o prejuízo em crianças tende a assumir a forma de um fracasso em atingir o nível esperado de funcionamento, ao invés de um declínio a partir de um nível mais elevado. Em contraste, quando o início ocorre na adolescência, o transtorno pode provocar declínio no desempenho social e acadêmico. Estudos epidemiológicos e comunitários sugerem que a Fobia Social é mais comum em mulheres do que em homens. Na maioria das amostras clínicas, entretanto, ou os sexos são igualmente representados, ou a maioria dos pacientes é do sexo masculino.

Estudos epidemiológicos e comunitários relataram uma prevalência durante a vida variando de 3 a 13%, para a Fobia Social. A prevalência relatada pode variar, dependendo do limiar usado para determinar sofrimento ou prejuízo e do número de tipos de situações sociais especificamente levantados.

Em um estudo, 20% citavam medo excessivo de falar ou desempenhar em público, mas apenas 2% pareciam experimentar suficiente prejuízo ou sofrimento para indicar um diagnóstico de Fobia Social. Na população geral, a maioria dos indivíduos com Fobia Social teme falar em público, enquanto um pouco menos da metade teme falar com estranhos ou conhecer novas pessoas. Outros medos relacionados ao desempenho (por ex., comer, beber ou escrever em público, ou usar um banheiro público) parecem ser menos comuns. Em contextos clínicos, a grande maioria das pessoas com Fobia Social teme mais de um tipo de situação social. A Fobia Social raramente é motivo de hospitalização.

Em clínicas ambulatórias, os índices de Fobia Social variam de 10 a 20% dos indivíduos com Transtornos de Ansiedade, com ampla variação de acordo com o local.

A Fobia Social tipicamente inicia em uma fase intermediária da adolescência, às vezes emergindo a partir de uma história de inibição social ou timidez na infância. Alguns indivíduos relatam um início em uma fase precoce da infância. O início pode seguir-se abruptamente a uma experiência estressante ou humilhante, ou pode ser insidioso.

O curso da Fobia Social frequentemente é contínuo. A duração comumente é vitalícia, embora o transtorno possa ter sua gravidade atenuada ou remitir durante a idade adulta. A gravidade do prejuízo pode flutuar de acordo com os stressores e exigências da vida. A Fobia Social pode diminuir, por exemplo, depois que uma pessoa com medo de ter encontros com o sexo oposto se casa, e ressurgir após a morte do cônjuge. Uma promoção no emprego para um posto que exige que o indivíduo fale em público pode acarretar o surgimento da Fobia Social em alguém que antes jamais precisou estar em tal situação.

A Fobia Social parece ocorrer com maior frequência entre os parentes biológicos em primeiro grau dos indivíduos com o transtorno, em comparação com a população geral.

Os indivíduos que apresentam tanto Ataques de Pânico quanto esquiva social às vezes representam um problema diagnóstico particularmente difícil. O Transtorno de Pânico Com Agorafobia caracteriza-se por iniciar com Ataques de Pânico inesperados e subsequente esquiva de múltiplas situações que tendem a ativar os Ataques de Pânico. Embora as situações sociais possam ser evitadas no Transtorno de Pânico porque o indivíduo teme ser visto tendo Ataques de Pânico, o transtorno caracteriza-se por Ataques de Pânico recorrentes e inesperados que não se restringem às situações sociais, e o diagnóstico de Fobia Social não é feito quando o único temor social é de ser visto ao ter um Ataque de Pânico.

O protótipo da Fobia Social caracteriza-se pela esquiva de situações sociais na ausência de Ataques de Pânico recorrentes e inesperados. Os Ataques de Pânico, quando ocorrem, tomam a forma de ataques ligados a uma situação ou predispostos por uma situação (por ex., uma pessoa com medo de sentir embaraço ao falar em público tem Ataques de Pânico apenas quando está falando em público ou em outras situações sociais). Alguns quadros ficam a meio caminho entre esses protótipos e exigem discernimento clínico na seleção do diagnóstico mais apropriado. Por exemplo, um indivíduo que anteriormente não tinha medo de falar em público tem um Ataque de Pânico enquanto profere uma palestra e começa a temer este tipo de situação. Se este indivíduo depois tem Ataques de Pânico apenas em situações de desempenho em público (mesmo que o foco do temor seja o pânico), então se aplica um diagnóstico de Fobia Social. Se, entretanto, o indivíduo passa a ter Ataques de Pânico inesperados, então um diagnóstico de Transtorno de Pânico Com Agorafobia é indicado.

Caso sejam satisfeitos os critérios tanto para Fobia Social quanto para Transtorno de Pânico, ambos os diagnósticos podem ser dados. Por exemplo, um indivíduo que durante toda a vida apresenta medo e esquiva da maioria das situações sociais (Fobia Social) posteriormente desenvolve Ataques de Pânico em situações não-sociais e uma variedade de comportamentos adicionais de esquiva (Transtorno de Pânico Com Agorafobia). A esquiva de situações pelo medo de uma possível humilhação é altamente proeminente na Fobia Social, mas às vezes pode ocorrer no Transtorno de Pânico Com Agorafobia e na Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico. As situações evitadas na Fobia Social restringem-se àquelas envolvendo um possível escrutínio por outras pessoas.

Os temores na Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico tipicamente envolvem agrupamentos característicos de situações que podem ou não envolver o escrutínio por outros (por ex., estar sozinho fora de casa ou estar sozinho em casa; estar sobre uma ponte ou em um elevador; viajar de ônibus, trem, automóvel ou avião). O papel de um acompanhante também pode ser útil na diferenciação entre Fobia Social e Agorafobia (com e sem Transtorno de Pânico). Tipicamente, os indivíduos com esquiva agorafóbica preferem estar com um acompanhante em quem confiam quando estão na situação temida, enquanto os indivíduos com Fobia Social podem ter uma acentuada ansiedade antecipatória, mas caracteristicamente não têm Ataques de Pânico quando estão sozinhos. Uma pessoa com Fobia Social que tem medo de ficar em lojas cheias de gente sentiria que está sendo observada estando ou não acompanhada, podendo sentir-se menos ansiosa sem a carga extra de uma possível observação também pelo acompanhante.

As crianças com Transtorno de Ansiedade de Separação podem esquivar-se de contextos sociais devido a preocupações acerca de serem separadas de seu responsável primário, preocupações com o embaraço pela necessidade de saírem antes da hora de determinados locais a fim de voltarem para casa, ou preocupações acerca da necessidade da presença de um dos pais quando isto é inadequado, em termos evolutivos. Em geral, não se indica um diagnóstico de Fobia Social em separado. As crianças com Transtorno de Ansiedade de Separação em geral se sentem à vontade em situações sociais em suas próprias casas, ao passo que as com Fobia Social exibem sinais de desconforto mesmo quando as situações sociais temidas ocorrem em suas casas. Embora o medo de embaraço ou humilhação possa estar presente no Transtorno de Ansiedade Generalizada ou na Fobia Específica (por ex., embaraço por desmaiar ao extrair sangue), este não é o foco principal do medo ou ansiedade do indivíduo. As crianças com Transtorno de Ansiedade Generalizada têm preocupações excessivas quanto à qualidade de seu desempenho, mesmo quando não estão sendo avaliadas, enquanto na Fobia Social a potencial avaliação por outras pessoas é a chave para a ansiedade.

Em um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento e no Transtorno da Personalidade Esquizóide, as situações sociais são evitadas em razão de falta de interesse em relacionar-se com outros indivíduos. Em contrapartida, os indivíduos com Fobia Social têm capacidade e interesse por relacionamentos sociais com pessoas que lhes são familiares. Para qualificar-se a um diagnóstico de Fobia Social, a criança deve ter pelo menos um relacionamento social adequado à idade com alguém de fora da família imediata (por ex., uma criança que sente desconforto em encontros sociais e evita essas situações, mas demonstra um interesse ativo e possui um relacionamento com um amiguinho da mesma idade). O Transtorno da Personalidade Esquiva compartilha diversas características da Fobia Social e parece sobrepor-se extensamente à Fobia Social, Generalizada. Para os indivíduos com Fobia Social, Generalizada, cabe considerar o diagnóstico adicional de Transtorno da Personalidade Esquiva.

A ansiedade social e a esquiva de situações sociais são características associadas de muitos outros transtornos mentais (por ex., Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Distímico, Esquizofrenia, Transtorno Dismórfico Corporal). Se os sintomas de ansiedade ou esquiva social ocorrem apenas durante o curso de um outro transtorno mental e são melhor explicados por esse transtorno, não se faz o diagnóstico adicional de Fobia Social. Os indivíduos com Fobia Social podem estar vulneráveis a uma piora na ansiedade e esquiva social em virtude de uma condição médica geral ou transtorno mental com sintomas potencialmente embaraçosos (por ex., tremor na doença de Parkinson, comportamento alimentar anormal na Anorexia Nervosa, obesidade, estrabismo ou cicatrizes faciais).

Entretanto, se a ansiedade e esquiva social estão limitadas a preocupações acerca da condição médica geral ou transtorno mental, por convenção, o diagnóstico de Fobia Social não é feito. Se a esquiva social é clinicamente significativa, pode-se dar um diagnóstico separado de Transtorno de Ansiedade Sem Outra Especificação. A ansiedade de desempenho, o medo do palco e a timidez em situações sociais que envolvem pessoas estranhas são comuns e não devem ser diagnosticados como Fobia Social, a menos que a ansiedade ou esquiva tragam prejuízo clinicamente significativo ou sofrimento acentuado. As crianças em geral exibem ansiedade social, particularmente quando interagem com adultos estranhos. Um diagnóstico de Fobia Social não deve ser feito em crianças, a menos que a ansiedade social também seja evidente com seus pares e persista por pelo menos 6 meses.

A. Medo acentuado e persistente de uma ou mais situações sociais ou de desempenho, onde o indivíduo é exposto a pessoas estranhas ou ao possível escrutínio por outras pessoas. O indivíduo teme agir de um modo (ou mostrar sintomas de ansiedade) que lhe seja humilhante e embaraçoso. Nota: Em crianças, deve haver evidências de capacidade para relacionamentos sociais adequados à idade com pessoas que lhes são familiares e a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus pares, não apenas em interações com adultos.

B. A exposição à situação social temida quase que invariavelmente provoca ansiedade, que pode assumir a forma de um Ataque de Pânico ligado a situação ou predisposto por situação. Nota: Em crianças, a ansiedade pode ser expressada por choro, ataques de raiva, imobilidade ou afastamento de situações sociais com pessoas estranhas.

C. A pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional. Nota: Em crianças, esta característica pode estar ausente.

D. As situações sociais e de desempenho temidas são evitadas ou suportadas com intensa ansiedade ou sofrimento.

E. A esquiva, antecipação ansiosa ou sofrimento na situação social ou de desempenho temida interferem significativamente na rotina, funcionamento ocupacional (acadêmico), atividades sociais ou relacionamentos do indivíduo, ou existe sofrimento acentuado por ter a fobia.

F. Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração é de no mínimo 6 meses.

G. O temor ou esquiva não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral nem é melhor explicado por outro transtorno mental (por ex., Transtorno de Pânico Com ou Sem Agorafobia, Transtorno de Ansiedade de Separação, Transtorno Dismórfico Corporal, Transtorno Invasivo do Desenvolvimento ou Transtorno da Personalidade Esquizóide).

H. Em presença de uma condição médica geral ou outro transtorno mental, o medo no Critério A não tem relação com estes; por ex., o medo não diz respeito a Tartamudez, tremor na doença de Parkinson ou apresentação de um comportamento alimentar anormal na Anorexia Nervosa ou Bulimia Nervosa.

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